Epidemiologie
Aktuelle epidemiologische Daten zeigen eine deutliche Zunahme der Inzidenz von rheumatologischen Grunderkrankungen, wobei dies nicht gänzlich durch einen Alterungseffekt der Gesellschaft erklärbar erscheint. Die axSpA zählt insbesondere bei jüngeren Patienten zu den häufigsten rheumatologischen Erkrankungen.
Aktuell muss von ca. 690.00–970.000 Patienten in Deutschland ausgegangen werden, entsprechend einer Prävalenz von 1–1,4 Prozent. Dies hat umso mehr eine wehrmedizinische Relevanz als das vorwiegend junge Menschen (in der Regel im 2.- bis 3. Lebensjahrzehnt) mit männlichem Geschlecht (Verteilung Männer zu Frauen: 2:1) betroffen sind.
Klinik und Diagnostik
Das Leitsymptom der axSpA definiert sich als chronischer Rückenschmerz über die Dauer von mindestens 12 Wochen. Dieser präsentiert sich typischerweise als entzündlicher Rückenschmerz.
Wichtig ist hierbei zu beachten, dass die Rückenschmerzen/Nackenschmerzen prinzipiell alle Abschnitte der Wirbelsäule betreffen können, wobei typischerweise sakroiliakale vor lumbalen, untere thorakale vor zervikalen und oberen thorakalen Bereichen klinisch führend sind. Die gezielte Anamnese nach einem entzündlichen Rückenschmerz, sowie nach einer relevanten axialen Morgensteifigkeit über 30 min, spielt in der Diagnostik eine entscheidende Rolle.
Periphere muskuloskelettale Manifestation, wie etwa eine Mono- oder Oligoarthrits (1–5 Gelenke) präsentieren sich überwiegend an der unteren Extremität. Im Vergleich zum entzündlichen Rückenschmerz (bei ca. 75 Prozent der axSpA Patienten) treten diese jedoch nur bei ca. 26–62 Prozent bei Erstmanifestation der axSpA.
Die aktuellen ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) Klassifikationskriterien finden regelhaft Anwendung in der Diagnosefindung, sind formal jedoch keine Diagnosekriterien.
Im Unterschied zu Diagnosekriterien zeigen Klassifikationskriterien eine hohe Spezifität verbunden mit einer geringeren Sensitivität, weshalb diese Kriterien insbesondere regelhaft als Einschlusskriterium für klinische Studien Verwendung finden. Die ASAS-Klassifikationskriterien der axSpA fordern als Einschlusskriterium einen chronischen Rückenschmerz über die Dauer von mindestens 3 Monaten, sowie ein Patientenalter bei Beginn der Beschwerden unter dem 45. Lebensjahr.
Erfolgt der radiologische Nachweis einer floriden Sakroiliitis, sollte noch mindestens ein weiteres klinisches Zeichen einer axSpA Symptomatik vorliegen. Liegt bereits der laborchemische Nachweis eines HLA-B27 vor, so sollten mindestens zwei weitere klinische Zeichen einer SpA Manifestation nachweisbar sein, falls keine weitere radiologische Bildgebung, z. B. mittels MRT, möglich erscheint.
Die radiologische Befundung erhält insbesondere unter wehrmedizinischer Sicht einen besonderen Stellenwert. Die körperlichen Anforderungen an Leistungsfähigkeit und Resilienz zeigen bei vielen Kameraden klinische Symptome eines tiefsitzenden Rückenschmerzes. Ferner können auch andere strukturelle Erkrankungen mit ähnlichen klinischen Zeichen (z. B. Osteitis condensans ilii) nur radiologisch von der axSpA unterschieden werden.
Basierend auf den modifizierten New-York-Kriterien (mod.NY-Kriterien) erfolgt die Beurteilung der Ausprägung struktureller Veränderungen der SIG. Der Nachweis einer beidseitigen Sakroiliitis Grad II oder einer einseitigen Sakroiliitis Grad III bzw. IV wird hierbei für die Klassifikation als axSpA vorausgesetzt (Abbildung 1).
Therapie
Die Therapie der axSpA umfasst sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Interventionen. Letztere spielen hierbei eine äußerst hohe Rolle im Management der Erkrankung. Gemäß den ASAS sowie EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) Empfehlungen sollten bei allen Patienten professionelle Schulungen erfolgen, insbesondere zum langfristigen Erhalt/Verbesserung der Mobilität und Vermeidung einer frühen Erwerbsminderung bzw. Verwendungseinschränkung.
Dies umfasst ein interprofessionelles und interdisziplinäres Schulungskonzept, welches in der aktuellen medizinischen Versorgungssituation nur durch eine stationäre oder teil-stationäre Rehabilitation an einem spezialisierten Zentrum umgesetzt werden kann. Neben physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Maßnahmen wird hierbei insbesondere die Patientenschulung zu Themen wie z. B. Krankheitsdefinition, Schubdefinition, Schubprophylaxe, in den Fokus gesetzt.
Die pharmakologische Intervention wird ferner in verschiedene Phasen unterteilt. Primär finden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Anwendung, in einer Dauertherapie mitunter bis zur maximalen Tagesdosis (Phase 1). Orale Glukokortikoide (Kortikosteroide wie z. B. Prednisolon) werden hingegen weder für die axSpA noch pSpA empfohlen und sollten keine Anwendung finden.
Unter der NSAR-Dauertherapie empfehlen sich regelmäßige klinische und serologische Verlaufskontrollen möglicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen. Erst nach dem klinischen Versagen von mindestens 2 NSARs über einen Therapiezeitraum von 2–4 Wochen besteht formal die Indikation zu Initiierung einer spezifischen DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) Therapie (Phase 2).
Hierbei stehen sowohl bDMARD (biological DMARD) als auch tsDMARD (targeted synthetic DMARD) zur Verfügung. Unter dem Prinzip T2T (treat-to-target) sollte zur Beurteilung des Therapieansprechens ein Composite-Score genutzt werden. Hierfür steht u. a. der ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) oder BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Index) zur Verfügung.
Die Entscheidung der Initiierung eines spezifischen bDMARD/tsDMARD richtet sich ferner nach der klinischen Ausprägung und weiteren Organmanifestationen. Die Therapiewahl sollte ferner stets in Abstimmung mit dem betroffenen Patienten getroffen werden. Ein aktiver Familienwunsch kann zum Beispiel hierbei die gemeinsame Wahl des DMARD entscheidend prägen.
Ausblick
Wehrmedizinisch kommt dem tiefsitzenden Rückenschmerz eine hohe Bedeutung zu. So zählt diese Symptomatik zu einer der häufigsten medizinischen Gründe für den Abbruch militärischer Missionen, bedingt durch die Belastungen im Einsatzland.
Ferner zeigen chronische Rückenschmerzen eine hohe Komorbidität mit psychischen Grunderkrankungen, insbesondere der posttraumatischen Belastungsstörung, und führen häufig zu einem vorzeitigen Ausscheiden aus dem Dienst. Ziel der medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlung der axSpA ist stets die langfristige Vermeidung von strukturellen Veränderungen und Komorbiditäten.
Insbesondere die Verhinderung einer frühen Erwerbsminderung bzw. Einschränkung der Verwendungsfähigkeit steht im Zentrum der Betreuung der Patienten. Aufgrund der stetigen Entwicklung neuer DMARD Therapien können axSpA Patienten deutlich individueller behandelt werden.
Dies bedingt jedoch stets eine unterschiedlich geartete immunologische Intervention, welche aufgrund der Komplexität eine interdisziplinäre Betreuung bedingt. Hierbei sollte neben der truppenärztlich allgemeinmedizinischen Versorgung auch eine regelmäßige internistisch rheumatologische Vorstellung erfolgen.
Eine internistisch rheumatologische Fachexpertise innerhalb der Bundeswehr ist jedoch aktuell flächendeckend nicht verfügbar. Aufgrund der steigenden Inzidenz rheumatologischer Erkrankungen und der weiterhin angespannten Fachkräfteentwicklung in der Rheumatologie in Deutschland ist auch in Zukunft mit einer erhöhten Wartezeit bis zur ersten rheumatologischen Vorstellung und mit reduzierten Terminvergaben bei Verlaufskontrollen im zivilen Gesundheitssystem zu rechnen.
Literatur beim Verfasser.
