In Zeiten steigender Lebenserwartung durch immer effektivere Therapieoptionen richtet sich fächerübergreifend zunehmend der Blick auf die für Patienten zentralen und zusammenhängenden Themen wie Supportivmedizin und “Quality of Life”. Dieser Themenkomplex umfasst neben einem adäquaten Nebenwirkungsmanagement von Systemtherapien ebenfalls eine gute schmerz- und sozialmedizinische Betreuung sowie insbesondere eine ernährungsmedizinische Mitbehandlung.

Dies betrifft nicht nur, aber im Besonderen Patient:innen in fortgeschrittenen und/oder palliativen Erkrankungsstadien aus den Fachbereichen der Hämatologie, Onkologie, Neurologie, Pulmologie, Nephrologie, Geriatrie und Gastroenterologie. Diese lange Auflistung überwiegend involvierter Fachbereiche lässt erahnen, dass eine adäquate ernährungsmedizinische Behandlung im palliativmedizinischen Setting, häufig kombiniert mit einer spezifischen Therapie der Grunderkrankung, eine komplexe Angelegenheit darstellt und fachgebietsabhängig unterschiedliche Anforderungen und Herausforderungen an die Behandler gestellt werden.

Noch komplexer wird diese Thematik, wenn die unterschiedlichen Stadien der Grunderkrankungen berücksichtigt werden, die konsekutiv eine Adaptation des Managements an das jeweilige Krankheitsstadium erfordern. Daher lässt sich zunächst festhalten, dass es “DIE” ernährungsmedizinische Therapie in der Palliativmedizin nicht gibt, da jede ernährungsmedizinische Behandlung individuell an den Patienten oder die Patientin adaptiert und kontinuierlich reevaluiert werden muss, um eine gute ernährungsmedizinische Mitbetreuung zu gewährleisten.

Ernährung am Lebensende

Dass Mangelernährung eine häufig begleitende Komorbidität im palliativmedizinischen Setting darstellt, lässt sich exemplarisch an den Daten von Hauner et al. sowie Bossi et al. erkennen, welche bei onkologischen Patienten entitäts- und stadienabhängig eine Inzidenz von teilweise über 40 Prozent für ein relevantes Mangelernährungsrisiko evaluieren konnten.

Dabei waren insbesondere Patienten mit einem höheren Tumorstadium sowie Tumoren aus dem GI-, HNO- und Thorax-onkologischen Bereich betroffen. Das Risiko für Mangelernährung stieg dabei mit der Dauer und Anzahl der Therapien an.

Mit Mangelernährung einhergehend kommt es zum Auftreten von Sarkopenie, konsekutiv eingeschränkter Mobilität und entsprechend reduzierter Lebensqualität. Exemplarisch soll im folgenden Text primär auf einige ernährungsmedizinische Besonderheiten im palliativen Setting bei neurologischen und hämato-/onkologischen Patienten eingegangen werden.

Ernährungsmedizinische Herausforderungen finden sich in der Neurologie unter anderem bei Erkrankten mit fortgeschrittenen Demenzerkrankungen, welche im Rahmen des Progresses ihrer Grunderkrankung das Essen nicht mehr adäquat abnehmen. Vielfach kommt es infolgedessen im klinischen Alltag zu gastroenterologischen Vorstellungen zur Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie, kurz PEG.

Allerdings zeigen Daten, dass durch eine enterale Ernährung mittels PEG bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz weder das Überleben verlängert wird noch Komplikationen wie das Auftreten von Aspirationspneumonien reduziert werden. Hingegen ist das Einstellen von Essen und Trinken ein klinisches Zeichen für eine stark begrenzte Lebenserwartung auf Grund des Progresses der dementiellen Grunderkrankung.

Daher muss neben der Abklärung anderer Ursachen, welche eine Nahrungsaufnahme verhindern, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener dementieller Erkrankung die Anlage einer PEG zur Durchführung einer heimenteralen Ernährung patientenindividuell kritisch unter strenger Abwägung von Vor- und Nachteilen sowie von ethischen Aspekten diskutiert werden.

Die S3-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin für „Heimenterale und heimparenterale Ernährung“ bewertet entsprechend auch die Etablierung einer heimenteralen Ernährung bei Patienten mit Demenz lediglich mit dem Empfehlungsgrad 0, was einer offenen Empfehlung entspricht und auf eine nicht ausreichende Evidenz diesbezüglich weist. Dies verdeutlich nochmal, dass jeder Fall individuell diskutiert und unter strenger Abwägung von Vor- und Nachteilen für den Patienten separat entschieden werden sollte.

Zwischen Lebensqualität, Nutzen und ethischer Verantwortung

Mangelernährung in der Hämato-/Onkologie stellt für viele Patienten ein sehr relevantes Thema dar, wobei dessen Pathogenese multifaktoriell und interindividuell sehr unterschiedlich ist. Dabei lassen sich die potentiellen Ursachen sowohl in Tumor- als auch Therapie-assoziiert unterteilen. Ein gut verständliches Problem sind Tumor-bedingte anatomische Veränderungen, die eine normale Nahrungspassage erschweren oder gar unmöglich machen.

Dies sehen wir nicht nur, aber besonders häufig in der GI-Onkologie, verursacht durch unter anderem maligne intestinale Obstruktionen oder Peritonealkarzinosen mit konsekutiver intestinaler oder Gastroparese. Diese und ähnliche Phänomene führen zu Symptomen wie Obstipation, Appetitlosigkeit, Schmerzen, Übelkeit oder Erbrechen. Ein weiterer relevanter und trotzdem oft unterschätzter Punkt ist eine generelle katabole Stoffwechsellage durch eine Tumor-assoziierte Autoinflammation, welche zu vermindertem Appetit sowie einem vermehrten Muskelabbau führt.

Demgegenüber stehen verschiedene potentielle Therapie-assoziierte Ursachen, welche jeweils ein entsprechendes Nebenwirkungsmanagement nötig machen. Unter anderem sind dies in Folge von Radiotherapien und/oder Systemtherapien Mukositiden, welche zu Schmerzen und Diarrhoe führen können.

Hingegen sehen wir bei einer analgetischen Therapie mit Opioiden nicht selten eine Opioid-induzierte Obstipation, welche ebenfalls zu abdominellen Schmerzen sowie Inappetenz führt und daher konservative und medikamentöse abführende Maßnahmen nötig macht. Auch viele weitere onkologische Medikamente wie beispielsweise Irinotecan in der GI-Onkologie oder der CDK4/6-Inhibitor Abemaciclib in der gynäkologischen Onkologie haben spezifische gastrointestinale Nebenwirkungen wie in diesen Fällen Diarrhoe.

Ebenfalls relevant, aber im klinischen Alltag wenig beachtet und daher oft unterdiagnostiziert, sind Therapie-assoziierte Dysosmien und Dysgeusien, welche mit einer Inzidenz von bis zu 80 % auftreten können und verständlicherweise mit Inappetenz sowie Gewichtsverlust korrelieren.

Unter Berücksichtigung dieser vielen sowie noch unzähliger weiterer möglicher Kausalitäten erscheint ein adäquates und Patienten-spezifisches Nebenwirkungsmanagement inklusive einer multiprofessionellen ernährungsmedizinischen Betreuung umso herausfordernder.

Für eine adäquate ernährungsmedizinische Therapie kann die Tumorkachexie zudem in Stadien unterteilt werden und wir sollten eine Präkachexie von einer manifesten Kachexie sowie einer lebensbeendenden terminalen Phase abgrenzen. Im Bereich der Präkachexie und Kachexie kann die systemische Tumor-assoziierte Inflammation mittels Entitäts-spezifischer Systemtherapie adressiert werden sowie anatomische oder mögliche Therapie-assoziierte Veränderungen des GI-Traktes, welche eine normale Nahrungszufuhr einschränken, wenn nötig auch invasiv angegangen werden.

Dabei sollten wir nebst diesen onkologischen Gesichtspunkten aus ernährungsmedizinischer Sicht auf eine hohe Proteinzufuhr von 1,2–1,5 kg/KG/d, eine hochkalorische Nahrung mit 25–35 kcal/kg KG/d sowie eine ausreichende und altersadaptierte Bewegung, ggf. inklusive Physiotherapie, achten. Falls eine totale orale oder enterale Ernährung nicht möglich ist, kann über eine supportive oder wenn notwendig auch totale parenterale Ernährung nachgedacht und diese gegebenenfalls etabliert werden.

Auf die Zugabe entsprechender Spurenelemente sowie von Vitaminen muss dabei ebenfalls geachtet werden. Da diese Patienten zudem häufig ein hohes Risiko für ein Refeeding-Syndrom aufweisen, soll bei allen Patienten stets ein adäquates ernährungsmedizinisches Screening, beispielsweise im stationären Setting mittels NRS-2002-Score, durchgeführt werden und dann auf einen sukzessiven Kostaufbau unter Elektrolytkontrolle sowie begleitend mit Thiamin-Substitution geachtet werden. Für den häufigen Fall von Inappetenz können auch medikamentöse Therapieversuche, beispielsweise mit niedrig dosiertem Mirtazapin zur Nacht oder Cannabinoiden über den Tag verteilt, unternommen werden.

Sollte die Erkrankung fortschreiten und sukzessive in eine lebensbeendende Phase übergehen, muss das ernährungsmedizinische Management genauso wie die onkologische Systemtherapie reevaluiert werden. Als Faustregel zur Orientierung gilt, dass onkologische Patienten mit einer Lebenserwartung von > 3–6 Monaten von einer Ernährungstherapie profitieren. Eine übermäßige Flüssigkeits- sowie Nahrungszufuhr in den letzten Lebensmonaten oder -tagen, wie es im klinischen Alltag leider trotz klarer Empfehlungen immer wieder vorkommt, führt eher zu vermehrten Symptomen wie Dyspnoe auf Grund einer Volumen­überladung und verbessert nicht das Outcome und nicht die Lebensqualität.

Daher muss an dieser Stelle das Konzept der ausreichenden Versorgung mit Nährstoffen verlassen und hin zu einer symptomatischen Therapie mit besonderem Blick auf Durst- und Hungergefühl, geschwenkt werden. Eine Volumenapplikation von 250–500 ml ist dafür insbesondere in präfinalen Situationen zumeist ausreichend. Daneben sind Themen wie adäquate Mundpflege, Schmerztherapie, Anxiolyse und die Behandlung von Obstipation primär wichtig.

Da Essen und Trinken zu den elementarsten menschlichen Bedürfnissen zählen und die Entscheidung hin zu einer rein symptomatisch ausgerichteten Versorgung in der letzten Lebensphase durch die Angehörigen nicht immer uneingeschränkt nachvollzogen werden kann, ist eine adäquate Kommunikation hier zwingend notwendig.

Fazit

Eine gute ernährungsmedizinische Behandlung von Patienten im palliativen Setting stellt eine fachlich komplexe Angelegenheit dar und muss immer individuell angepasst und kontinuierlich reevaluiert werden. Dabei müssen sowohl die Grunderkrankungen mit ihren jeweils spezifischen Behandlungen als auch die Phasen, in denen sich die Betroffenen befinden, berücksichtigt werden.

In der terminalen Phase kommt es dann zu einem Paradigmenwechsel und es wird von einer ausreichenden Nährstoff- und Flüssigkeitszufuhr abgerückt und sich einer rein symptomatischen Therapie zugewandt. Die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen ist in dieser Phase essenziell.

Literatur beim Verfasser.