Während moderne Schutzwesten den Rumpf vergleichsweise gut zu schützen vermögen, sind die nicht vom Helm geschützten Anteile des Kopfes, das Gesicht und der Hals oft exponiert. Aus diesem Grunde betreffen in Abhängigkeit vom Konflikt und den Kampfhandlungen bis zu 30% aller Kampfverletzungen die genannten Bereiche, wobei ein erheblicher Anteil auf den Mund- Kiefer- und Gesichtsbereich entfällt.

Die daraus resultierenden Defekte können schwerste ästhetische und funktionelle Beeinträchtigungen beispielsweise beim Kauen, Schlucken und Sprechen zur Folge haben, die Versorgung dieser Defekte erfordern meist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen, wobei in vielen Fällen der Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie und der zahnärztlichen Prothetik eine Schlüsselrolle zukommt.

Zur chirurgischen Versorgung dieser Defekte hat die Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie verschiedene rekonstruktive Techniken mit äußerst beeindruckenden Ergebnissen entwickelt. Die kaufunktionelle und ästhetische Rehabilitation ist die Aufgabe des zahnärztlichen Prothetikers, wobei die Defektprothetik aufgrund des Schwierigkeitsgrades in die Hand des erfahrenen Praktikers gehört.

Bislang war der zahnärztliche Dienst der Bundeswehr (glücklicherweise!) kaum in der Versorgung der oben beschriebenen kriegsbedingten Defekte gefordert und hat dem zufolge damit auch keine nennenswerten Erfahrungen. Diesen Behandlungsmaßnahmen jedoch durchaus sehr ähnlich ist die zahnärztlich-prothetische Rehabilitation von Patienten mit Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich. Auch hier entstehen oft durch notwendige chirurgische Maßnahmen mit der Entfernung von größeren Gewebsanteilen komplexe Defekte im Bereich von Oberkiefer, Gaumen, Unterkiefer und Zunge.

Erschwerend kommt bei diesen Patienten oft noch eine begleitende Strahlen- und/oder Chemotherapie hinzu, die beispielsweise zur Xerostomie oder zu Fibrosierungen führen kann. In den folgenden Ausführungen möchte der Autor daher besonders auf seine Erfahrungen in der Defektprothetik bei Tumorpatienten eingehen, die er in seiner 28-jährigen Tätigkeit im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg sammeln konnte.

In diesem Kontext sei an die schon legendäre, leider schon verstorbene, Frau Oberstarzt Dr. Dr. Hammer verwiesen, die seinerzeit als Abteilungsleiterin der Abteilung für Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg im norddeutschen Raum führend in der Tumorbehandlung von Tumoren der Mundhöhle war und mit der der Autor 5 Jahre interdisziplinär in der Defektprothetik tätig sein durfte.

Ziele der Defektprothetik

Die Versorgung sowohl von tumorbedingten, als auch von kriegsbedingten Defekten, verfolgt als Hauptziele sowohl die funktionelle als auch die ästhetische Rehabilitation und damit einher geht die psychosoziale Rehabilitation mit der Wiederherstellung der Lebensqualität in verschiedener Hinsicht. Bei der kaufunktionellen Rehabilitation steht in Abhängigkeit vom Defekt meist die Wiederherstellung der Kaufunktion, die Verbesserung der Sprachbildung, die Trennung von Mund- und Nasenhöhle sowie die Ermöglichung eines sicheren Schluckaktes im Vordergrund.

Mit der funktionellen Rehabilitation eng verbunden ist die ästhetische Rehabilitation. Mit dem Ersatz fehlender Zähne und Gewebsanteile kommt es oft zu einer Verbesserung bzw. der Wiederherstellung der Gesichtsphysionomie und damit zu einer Verbesserung des äußeren Erscheinungsbildes. Die daraus positiven psychosozialen Folgen sind die Unterstützung des Selbstwertgefühls, die Verbesserung der Lebensqualität und die Förderung der gesellschaftlichen Integration. Damit stellt die zahnärztliche Defektprothetik weit mehr dar als der Ersatz fehlender Zähne oder Gewebsanteile.

Welcher Zahnersatz kommt zur Anwendung?

Tumore im Kopf- und Halsbereich bedürfen häufig einer radikalchirurgischen Behandlung mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand. Oft müssen im Rahmen der Tumorresektion der angrenzende Alveolarfortsatz und Zähne geopfert werden, das verbleibende Prothesenlager weist meist prothetisch ungünstige Verhältnisse mit einem schwierigen Prothesen- und Implantatlager auf. Bei der Auswahl des zur Anwendung kommenden Zahnersatzes gibt es eine Vielzahl von Variationen, letztlich wird die Auswahl von dem Defekt hinsichtlich seiner Ausdehnung, den zur Verfügung stehenden Verankerungsmöglichkeiten und dem verbleibenden Alveolarfortsatz als möglichen Auflagefläche bestimmt. Einige grundsätzliche Überlegungen sollten dabei Beachtung finden.

Implantatgetragener Zahnersatz

Schwierig wird die Versorgung besonders in den Fällen, in denen durch die Notwendigkeit der Resektion von Anteilen des Alveloarfortsatzes oder schon bestehende Zahnlosigkeit keine oder nur eine geringe Anzahl von Zähnen als prothetische Pfeiler zur Verfügung stehen. Stehen noch genügend eigene Zähne zur Verfügung, so können diese Zähne beispielsweise mit gegossenen Haltevorrichtungen versehen und als Verankerungselemente genutzt werden. Diese prothetisch günstigen Voraussetzungen sind jedoch meist nicht gegeben.

Deshalb ist in der Vielzahl der Fälle nur mit der Inkorporation von zahnärztlichen Implantaten ein akzeptabler Halt des Zahnersatzes zu erzielen. Wenn möglich ist ein rein implantatgetragener Zahnersatz anzustreben. Dieser sollte idealerweise vor allem dann zur Anwendung kommen, wenn durch chirurgische Techniken geschaffenes Ersatzgewebe, z. B. durch ein radialis flap, oder bestrahltes Gewebe vor den grundsätzlich unphysiologischen Belastungen einer schleimhautgetragenen Prothese geschützt werden soll.

Ein rein implantatgetragener Zahnersatz kann sowohl herausnehmbar als auch festsitzend gestaltet werden. Lässt ein ausreichendes Knochenangebot die Inkorporation der entsprechendes Anzahl von Implantaten zu, kann ein festsitzender implantatgetragener Zahnersatz in Erwägung gezogen werden.

Für den betroffenen Patienten ist dieses sicherlich die Lösung mit dem höchsten Tragekomfort, allerdings sollte die erschwerte Zugänglichkeit einer solchen Lösung zur individuellen Pflege und zur Nachsorge beachtet werden, zudem ist bei einem Verlust strategisch wichtiger Implantate eine Änderung bzw. Erweiterung oft aufwändig. Daher wird in vielen Fällen der herausnehmbare implantatgetragene Zahnersatz zur Anwendung kommen, hier ist beispielsweise der gefräste Stege eine sehr gute Therapieoption.

Obturatorprothesen

Obturatorprothesen stellen bei Oberkieferdefekten eine bewährte Versorgungsform dar. Oftmals entsteht durch die chirurgischen Maßnahmen eine Verbindung zwischen Mund- und Nasenhöhle, die den Patienten in vielerlei Hinsicht deutlich beeinträchtigt. So kommt es beispielsweise bei Aufnahme von Flüssigkeit zum Austritt derselben aus der Nase.

Die Obturatorprothese vermag diese Verbindung zu verschließen, wodurch auch die Sprachbildung des Betroffenen wieder deutlich verbessert wird. Obturatorprothesen können in Abhängigkeit von der vorliegenden Anatomie in verschiedener Weise gefertigt werden. So können beispielsweise bei Teilresektionen des Oberkiefers noch vorhandene Restzähne als Haltelemente genutzt und mit einer implantatgetragenen Abstützung kombiniert werden.

Da mit der Teilresektion des Oberkiefers auch das potentielle Implantatlager wegfällt, kann auch die Inkorporation von Zygomaimplantaten und deren Nutzung als implantatgetragene Haltelemente in Erwägung gezogen werden.

Die Abb. 2 zeigt einen solchen Fall. Bei diesem soldatischen Patienten musste der Oberkiefer teilresiziert werden, der Alveolarfortsatz rechts konnte mit den Zähnen 13 bis 17 belassen werden. Links wurde eine Zygomaimplantat inkorporiert und ein entsprechendes Haltelement zur Verankerung gefertigt.

Mittels gegossener Klammern auf 13 – 17 und dem implantatgetragenen Haltelement links konnte so die Mund-Antrum-Verbindung geschlossen und ein guter Prothesenhalt gewährleistet werden. (Abb. 3 und Abb. 4).

Bei ausgedehnten Defekten muss die Obturatorprothese oft zweiteilig gestaltet werden, da durch die limitierte Mundöffnung die Eingliederung sonst nicht möglich ist. Die Abb. 5 zeigt den eingliederten Obturator mit Befestigungen an zwei Zygomaimpnataten rechts und links. Dieser Obturator enthält als Haltelement einen Steg, der dazu exakt passende Stegreiter ist auf der Basis der die Zähne tragenden Prothese eingearbeitet (Abb. 6).

Herausforderungen der Behandlung

Die zahnärztlich-prothetische Behandlung der genannten Defekte ist anspruchsvoll, die Herausforderung ergibt sich aus den von der Norm abweichenden komplexen anatomischen Veränderungen. Aus der vorhergehenden chirurgischen Intervention ergeben sich oft Narbenzüge und eine reduzierte Mundöffnung. Vor allem die Abformung ist schwierig, weil die Abformung eines großen Defekts auch das Einbringen der entsprechenden Abformmasse erfordert.

Da das oft nicht in einem Schritt geht, muss hier in vielen Fällen in mehreren Abformschritten vorgegangen werden. Hier besteht die Hoffnung, dass durch moderne Cad/Cam Techniken (Scan-Verfahren) schon in naher Zukunft eine Vereinfachung dieses Schrittes möglich ist, vorausgesetzt, die entsprechende zahnärztliche Behandlungseinrichtung verfügt über die entsprechenden Gerätschaften. Die anatomischen Veränderungen erhöhen zudem deutlich die Gefahr des Verschluckens, schlimmer aber noch der Aspiration von prothetischen Anteilen der Haltelemente oder der zur Anwendung kommenden Instrumente.

Entgleiten oder Lösen sich diese beispielsweise bei der Anprobe, ist der Weg direkt in die oberen Atemwege sehr kurz. Zur Vermeidung der Aspiration kann es daher sinnvoll sein, Sicherungen an den zur Anwendung kommenden Teilen anzubringen (Abb. 7). Weitere Herausforderungen können sich aus einer möglichen radiatio mit verringerter Speichelproduktion, empfindlichen Schleimhäuten oder auch der psychischen Belastung der Patienten
ergeben.

Blick in die Zukunft

Mit dem vom Minister vorgegebenen Ziel der Erlangung der Kriegstüchtigkeit gilt es natürlich auch für den Zahnärztlichen Dienst der Bundeswehr für den Verteidigungsfall die entsprechenden Fähigkeiten und Fertigkeiten vorzuhalten. Insgesamt sehr gut aufgestellt, besteht bei der zahnärztlich prothetischen Versorgung von Verletzungen im Mund-Kiefer- und Gesichtsbereich sicherlich noch Optimierungspotential. Drei Möglichkeiten zur Fähigkeitssteigerung sollen hier genannt werden:

• sollorganisatorische Schaffung von Dienstposten „Zahnärztliche Prothetik”, Besetzung dieser Dienstposten mit entsprechend aus- bzw. weitergebildeten Sanitätsoffizieren

Sinnvollerweise sollten sich diese Dienstposten in den Abteilungen XXIII der Bw(Z)Krhs Koblenz, Ulm und Hamburg wiederfinden. Die genannten Häuser verfügen mit den Kliniken VII Mund – Kiefer- und Gesichtschirurgie über die entsprechenden Fachabteilungen, hier kann die bereits auf anderen Gebieten bewährte interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen der Kliniken VII und den Abteilungen XXIII erweitert und fortgeführt werden.

• Kommandierung und Weiterbildung von geeigneten Sanitätsoffizieren/Zahnarzt an einer universitären prothetischen Abteilung zum Spezialisten

Die oben beschriebene sollorganisatorische Maßnahme ist sinnvoll, erfahrungsgemäß wird es aber Jahre dauern, bis entsprechende Dienstposten geschaffen und besetzt werden können, kurzfristige Lösungen sollten in Erwägung gezogen werden. In den Abteilungen XXIII (und nicht nur dort) befinden sich erfahrene Prothetiker, die durch mehrmonatige Abordnungen an zivile Fachabteilungen ihre Kenntnisse und Fertigkeiten auf dem Gebiet der Defektprothetik erweitern könnten. Diese Maßnahme wäre schnell umsetzbar.

• Einbeziehung der Abteilungen XXIII in die zahnärztlich-prothetische Versorgung von gesetzlich versicherten Tumorpatienten

In den Kliniken VII der Bw(Z)Krhs Koblenz, Hamburg und Ulm werden schon heute auch gesetzlich versicherte Tumorpatienten und Traumapatienten stationär versorgt. Die ambulante prothetische Versorgung dieses Patientenklientels ist zwar in Einzelfällen über privatzahnärztliche Maßnahmen im Rahmen der Nebentätigkeit möglich, eine Kassenzulassung würde den Zugang zu diesen Patienten jedoch erleichtern.

Aufgrund der fehlenden Erfahrung für diese Maßnahmen auch im zivilen Bereich ist von einer positiven Grundeinstellung der zuständigen kassenzahnärztlichen Vereinigungen auszugehen.

Abschließend sei noch darauf hingewiesen, dass es nicht Sinn und Zweck dieses Artikels war, das Thema der Defektprothetik fachlich allumfassend darzustellen, dass lässt der zur Verfügung stehende Umfang hier nicht zu. Absicht des Autors war es vielmehr, den Fokus auf diese bislang eher wenig beachtete, aus Sicht des Autors aber sehr wichtige, Thematik zu lenken.

Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2/2026