Die Sektion Kardiologie und Angiologie der Klinik für Innere Medizin bietet die gesamte kardiovaskuläre Ultraschalldiagnostik auf höchstem fachlichen Niveau an. Das Labor ist von der Europäischen Gesellschaft für Kardiovaskuläre Bildgebung (EACVI) für die transthorakale Echokardiografie und die Stressechokardiografie akkreditiert. Zusätzlich besteht eine große Expertise in der transösophagealen Echokardiografie, beispielsweise zur Evaluation komplexer Herzklappenvitien, aber auch periinterventionell zur Unterstützung des „Guidings“ während der Implantation von Verschlusssystemen wie dem PFO-Occluder (persistierendes Foramen ovale) oder dem LAA-Occluder (Vorhofohr). Somit steht eine leistungsstarke Funktionsdiagnostik sowohl für die hochqualifizierte Versorgung der stationären Patienten des Bundeswehrkrankenhauses, als auch für die flächendeckende ambulante Versorgung unserer Soldatinnen und Soldaten zur Verfügung.
Einleitung
Das Herzkreislauflabor (HKL)ist die zentrale Anlaufstelle für die nichtinvasive kardiologische Diagnostik am Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Einerseits werden die stationären Patienten untersucht, andererseits dient es als Untersuchungsort für die kardiologischen und angiologischen Sprechstunden der Soldatinnen und Soldaten des Einzugsbereichs Ost. An zwei modernen Ultraschallgeräten werden täglich 20–25 Untersuchungen durchgeführt, die das gesamte Spektrum der modernen echokardiografischen Funktionsdiagnostik abbilden: die transthorakale Echokardiografie als Standarduntersuchung des Herzens, bei der der Ultraschallkopf von außen auf die Brust aufgesetzt wird, sowie die transösophageale Echokardiografie, bei der unter Sedierung eine Ultraschallsonde in die Speiseröhre eingeführt wird.
Hiermit sollen Fragestellungen zur Tauglichkeit sowie zur Dienst- und Auslandsverwendungsfähigkeit beantwortet werden, die uns vom Truppenarzt oder vom Karrierecenter der Bundeswehr gestellt werden. Immer größere Bedeutung in der Kardiologie erlangt der Präventionsaspekt: Der schädigende Einfluss häufiger Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie oder Adipositas auf Herz und Gefäße soll frühzeitig erkannt und behandelt werden, damit Folgeerkrankungen wie die koronare Herzerkrankung, Kardiomyopathien oder Vorhofflimmern verhindert werden und die Soldatinnen und Soldaten vollumfänglich dienstfähig bleiben. Auch seltene, aber durchaus in der Truppe prävalente Erkrankungen wie angeborene hypertrophe (HCM) und dilatative (DCM) Kardiomyopathien oder angeborene Herzklappenerkrankungen (z. B. bikuspide Aortenklappe) werden regelhaft neu diagnostiziert und im wehrmedizinischen Kontext beurteilt.
Der vorliegende Artikel soll die Bedeutung der modernen Echokardiografie in der ambulanten, stationären und einsatzbezogenen Versorgung am Bundeswehrkrankenhaus Berlin darstellen und unseren Zuweisern einen Einblick in unser umfangreiches Leistungsspektrum geben.
Verfahren der Echokardiografie
Transthorakaler Herzultraschall
Der transthorakale Herzultraschall dient der Erfassung der Herzstruktur (zum Beispiel Dilatation einzelner Herzhöhlen oder Hypertrophie der Herzwände in Verbindung mit der Myokardtextur) sowie der Beurteilung der Herzklappen, ob Stenosen oder Insuffizienzen vorliegen. Mit dem Doppler werden die Flussgeschwindigkeiten und die Druckgradienten über den Herzklappen gemessen sowie ggf. eine Shunt-Diagnostik zwischen zwei Herzkammern ergänzt. Die präzise Quantifizierung der systolischen Funktion des Herzens (ventrikuläre Kontraktion, Ejektionsfraktion) sowie die Beurteilung der diastolischen Funktion (Relaxation, ventrikuläre Füllung) ermöglichen eine leitlinienkonforme Behandlung der Patienten, sei es durch Verordnen von Herzinsuffizienz-Medikamenten oder durch die Indikationsstellung für die Implantation eines internen Kardioverter-Defibrillators (AICD). Schlussendlich werden die herzumgebenden Strukturen wie das Perikard, die Aorta ascendens oder die untere Hohlvene gemeinsam mit den Lebervenen beurteilt. Der Untersuchungsablauf ist standardisiert, sodass auch die Verlaufsbeurteilung über Jahre hinweg vergleichbar ist. Die Dauer einer Untersuchung beträgt 10–15 Minuten und ist damit schnell verfügbar.
Spezialuntersuchungen umfassen die Auswertung von 4D-Datensätzen oder die Beurteilung des Herzens nach Kontrastmittelgabe (wie bei KM-Echokardiografie und Perfusions-Echokardiografie) sowie nach Medikamenten im Rahmen einer Belastungsuntersuchung bei Verdacht auf koronare Herzerkrankung, etwa durch Dobutamin- oder Adenosin-Stressechokardiografie.
Transösophageale Echokardiografie
Bei der transösophagealen Echokardiografie (TEE) wird in Linksseitenlage eine flexible Sonde mit integriertem Ultraschallkopf – ähnlich der Gastroskopie– in die mittlere bzw. untere Speiseröhre eingeführt. Es bedarf also häufig einer intravenösen Sedierung mit Propofol unter entsprechendem Monitoring. Der Vorteil der transösophagealen Anlotung ist, dass die direkt angrenzenden linksseitigen Aorten- und Mitralklappen exakt in ihrer Funktionalität beurteilt werden können. Hier spielen anatomische und physikalische Gründe eine Rolle: Die Sonde liegt im Ösophagus direkt hinter dem linken Vorhof und damit in sehr kurzer Distanz zur Mitral- und Aortenklappe. Es resultiert daraus eine deutlich bessere Bildauflösung ohne störende Strukturen wie die durch Lunge oder Rippen. Dazu kommen höhere Ultraschallfrequenzen mit besserer Detailauflösung. Komplexe Pathologien wie ein Mitralklappenprolaps oder ein „flail leaflet“, aber auch eine bikuspide Aortenklappe, können dargestellt werden. Die oft exzellente Bildqualität erlaubt das sichere Ausschließen einer intrakardialen Thrombusformation, beispielsweise vor geplanter Elektrokardioversion bei Vorhofflimmern. Transgastrisch lässt sich die Trikuspidalklappe in guter Auflösung untersuchen. Zudem ist die TEE der Goldstandard bei Verdacht auf eine Endokarditis: Vegetationen, Abszesse und Perforationen können dargestellt oder ausgeschlossen werden. Nicht zuletzt dient die TEE periprozedural als „Guiding“ im Herzkatheterlabor zur Orientierung während der Implantation von Devices wie einem Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Occluder) oder eines persistierenden Foramen ovale (PFO) unter der Annahme einer paradoxen Embolie durch die Vorhofscheidewand bei Schlaganfallpatienten.
Fallbeispiele aus der Truppe
Fall 1
Ein 25-jähriger Soldat mit dem Leitsymptom einer belastungsinduzierten Dyspnoe (NYHA II) wurde über den Truppenarzt vorgestellt. Zudem wurde ein Bluthochdruck neudiagnostiziert. In der transthorakalen, dann transösophagealen Echokardiografie wurde eine bikuspide Aortenklappe festgestellt. Die Aortenklappe ist normalerweise trikuspide angelegt; besteht also aus drei Taschen: der linken, der rechten und der nichtkoronaren Tasche. Bei der bikuspiden Aortenklappe wurden embryologisch nur zwei der drei Taschen angelegt beziehungsweise sind zwei der drei Taschen durch eine Raphe verschmolzen. Allermeist, in 70–80 % der Fälle, sind die rechtskoronare und linkskoronare Taschen fusioniert. Hierbei handelt es sich um die häufigste kongenitale Herzklappenanomalie mit einer Prävalenz von 1–2 % der Bevölkerung. Männer sind zu Frauen im Verhältnis von 3:1 betroffen. Durch frühzeitige degenerative Veränderungen wie Kalzifikationen und die resultierenden Scherkräfte eines turbulenten Blutflusses treten im Vergleich zur trikuspiden Normvariante bereits in jüngerem Alter Symptome von Bluthochdruck oder Herzinsuffizienz auf. Es kann zu einer Aortenklappenstenose (60–70 % der Fälle) und/oder Aortenklappeninsuffizienz (20–30 % der Fälle) kommen. Als eigenständige Erkrankung kann eine Dilatation der Aorta ascendens assoziiert sein. Durch die verminderte Elastizität der Aortenwand mit veränderter Matrix resultiert eine erhöhte Steifigkeit und in der Konsequenz ein systolisch erhöhter Blutdruck. Das Pendelvolumen bei Insuffizienz der Aortenklappe mit diastolischem Rückfluss in den linken Ventrikel führt hier zu einer Volumenbelastung. Der linke Ventrikel weist eine erhöhte Wandspannung mit konsekutiver Erhöhung des enddiastolischen Drucks (LVEDP > 15 mmHg) auf. Es zeigt sich die charakteristische große Blutdruckamplitude mit einer auffällig niedrigen Diastole.
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