Anamnestisch bestand seit etwa zehn Jahren eine Migräneerkrankung, initial begleitet von einer armbetonten Hemiparese rechts. Die fachärztlich-neurologische Diagnostik ergab zum Zeitpunkt des rückliegenden Behandlungsverlaufes keine Hinweise auf eine sekundäre Ursache. Unter prophylaktischer Therapie mit Topiramat war über zwei Jahre eine vollständige Attackenfreiheit erreicht worden. Die aktuelle Symptomatik unter-schied sich deutlich von früheren Migräneepisoden und wurde vom Patienten als neuartig und verunsichernd beschrieben.

Klinischer Befund und Diagnostik

Im Rahmen der klinisch-neurologischen Untersuchung präsentierte sich der Patient wach, zu allen Qualitäten orientiert und deutlich schmerzgeplagt. Es fanden sich keine pathologischen Befunde der Hirnnerven, insbesondere keine Nystagmen, sowie ein unauffälliger Kopf-Impuls-Test. Motorik, Sensibilität und Koordination der Extremitäten waren regelrecht. Auffällig war jedoch eine ausgeprägte Stand- und Gangunsicherheit mit diffuser Fallneigung sowie ein positiver Romberg-Versuch, was den Verdacht auf einen zentralen Schwankschwindel (nicht-rotatorischen Schwindel) lenkte.

Aufgrund der neuartigen Kopfschmerz-Schwindel-Konstellation erfolgte eine sofortige notfallmäßige Abklärung im Sinne einer Vorstellung in der nächstgelegenen Rettungsstelle. Die kraniale Computertomographie ergab keinen Hinweis auf eine intrazerebrale Blutung oder ein akutes ischämisches Geschehen. Auch die konsiliarische neurologische Untersuchung in einer weiterführenden Einrichtung blieb ohne Nachweis einer strukturellen neurologischen Ursache.
Bei anhaltender Symptomatik wurde eine weiterführende ambulante neurologische Diagnostik durchgeführt. Klinisch zeigten sich diskrete Wortfindungsstörungen und eine leichte faziale Hypästhesie. EEG und Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße waren unauffällig ergaben einen unauffälligen Befund, ebenso die ergänzend durchgeführte kraniale Magnetresonanztomographie.
Nach Abschluss der Diagnostik konnte eine sekundäre Kopfschmerzgenese ausgeschlossen werden. In der Zusammenschau der Befunde wurde die Symptomatik initial als migränös eingeordnet; formal erfüllten sich die Kriterien eines Status migränosus.

Therapie und Verlauf

Aufgrund der begleitenden vestibulären Symptomatik wurde eine systemische Steroidtherapie zunächst zurückgestellt. Bei partieller Besserung unter NSAR wurde eine symptomatische Therapie fortgeführt.
Im Verlauf erfolgte erstmals der leitliniengerechte Einsatz eines Triptans (Zolmitriptan 5 mg nasal) in Kombination mit Acetylsalicylsäure, worunter sich eine deutliche Reduktion der Kopfschmerzintensität sowie ein vollständiges Sistieren der Schwindelsymptomatik über mehrere Tage zeigte. Bei persistierenden intermittierenden Beschwerden wurde eine orale Prednisolontherapie ergänzt. Nach subkutaner Gabe von Sumatriptan 6 mg kam es schließlich zu einer vollständigen und anhaltenden Beschwerdefreiheit.
Unter Berücksichtigung der Anamnese, des klinischen Verlaufs sowie der diagnostischen Kriterien gemäß ICHD-3 und den Konsensuspapieren der Bárány-Gesellschaft wurde die Diagnose einer vestibulären Migräne gestellt.

Diskussion

Der vorliegende Fall illustriert exemplarisch die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen bei einer veränderten Migränepräsentation mit neu aufgetretenen vestibulären Symptomen. Insbesondere im ambulanten Setting ist die Abgrenzung primärer Kopfschmerzerkrankungen von potenziell sekundären, zum Teil vital bedrohlichen Ursachen von zentraler Bedeutung. Kopfschmerzen stellen eine der häufigsten neurologischen Symptomatiken dar, die zu einer ärztlichen Vorstellung führen. Nach der ICHD-3-Klassifikation müssen hierbei zunächst primäre von sekundären Kopfschmerzerkrankungen differenziert werden. Sekundäre Kopfschmerzen, etwa im Kontext von Gefäßerkrankungen, Blutungen, Trauma oder Infektionen bedürfen schnellstmöglicher Therapie und stellen somit einen Notfall dar. Hierzu werden neben der ausführlichen Anamnese eine strukturierte körperliche Untersuchung sowie ein detaillierter neurologischer Status vorausgesetzt.
Neu aufgetretener Schwindel in Kombination mit hochintensivem Kopfschmerz stellt ein klassisches Red-Flag-Kriterium dar, das eine erweiterte strukturierte diagnostische Abklärung erfordert. In der Literatur wird übereinstimmend betont, dass Veränderungen eines bekannten Kopfschmerzphänotyps ein erhöhtes Risiko für sekundäre Kopfschmerzursachen bergen.
Zur systematischen Risikoabschätzung haben sich Red-Flag-Checklisten etabliert, insbesondere die SNOOP10-Kriterien (Abbildung 1), deren hohe Sensitivität für die Detektion sekundärer Kopfschmerzerkrankungen in Studien belegt werden konnte.

Interdisziplinäre Betrachtungskonzepte stellen hierbei den Schlüssel zur richtigen Therapie dar. Die therapeutische Behand-lung der vestibulären Migräne orientiert sich weitgehend an den Empfehlungen zur Akut- und Prophylaxetherapie der Migräne.
Für die Akuttherapie werden Triptane als Mittel der ersten Wahl empfohlen, wobei die Evidenz für ihre Wirksamkeit bei vestibulärer Migräne zwar begrenzt, jedoch zunehmend unterstützt wird. Im vorliegenden Fall zeigte sich erst unter konsequenter Therapieeskalation mit Triptanen eine relevante Symptomkontrolle. Der initiale Verzicht auf Triptane erfolgte aufgrund der diagnostischen Unsicherheit und des notwendigen Ausschlusses  sekundärer Ursachen. Die zusätzliche Gabe von systemischen Steroiden im Rahmen eines Status migränosus entspricht gän-gigen klinischen Empfehlungen, auch wenn die Evidenzlage hierzu überwiegend auf Beobachtungsstudien beruht.
Der Verlauf unterstreicht, dass eine zu zögerliche Eskalation im ambulanten Setting zu prolongierten Krankheitsverläufen führen kann. Mehrere Publikationen weisen darauf hin, dass insbesondere im ambulanten und sektorenübergreifenden Versorgungskontext ein erhöhtes Risiko für Informationsverluste, Doppeluntersuchungen und inkonsistente Therapieentscheidungen besteht. Der vorliegende Fall zeigt, wie fragmentierte Versorgungsstrukturen die kontinuierliche Evaluation des Therapieansprechens erschweren können. Gerade bei komplexen Kopfschmerzsyndromen ist daher eine klare Verantwortungszuordnung sowie eine strukturierte Verlaufsbeobachtung essenziell. Studien betonen zunehmend die Bedeutung standardisierter Behandlungspfade, um die Versorgungsqualität zu verbessern. Aus dem dargestellten Verlauf lässt sich ein pragmatischer, evidenzbasierter Entscheidungsalgorithmus ableiten, der folgende Kernpunkte umfasst:

1. Strukturierte Kopfschmerz- und Schwindelanamnese unter Berücksichtigung von Red Flags
2. Fokussierte neurologische Untersuchung zur Einordnung zentraler versus periphere Ursachen
3. Konsequent leitlinienorientierte Entscheidung über Bild-gebung und weiterführende Diagnostik
4. Frühzeitige Eskalation der Akuttherapie bei intensiven Ver-läufen
5. Regelmäßige Reevaluation und klare Verlaufssteuerung.

Diesen Algorithmus stellten die Autoren in Abbildung 3 als Flowchart zum diagnostischen Vorgehen unklarer Kopfschmerzsymptomatiken dar. Der dargestellte Algorithmus soll insbesondere nicht-neurologisch tätigen Ärzten im ambulanten Setting als pragmatische Entscheidungshilfe dienen.
(Literaturverzeichnis beim Verfasser)

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Thimo Morro
Sanitätsversorgungszentrum Berlin-Gatow
Kladower Damm 182
14089 Berlin