Eine 86-jährige Patientin mit einem Plattenepithelkarzinom des linken Oberkiefers wurde uns durch die Abteilung für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie zur defektprothetischen Mitbehandlung vorgestellt. Seitens der chirurgischen Kollegen war eine Tumorresektion ohne primäre Rekonstruktion vorgesehen. Anamnestisch ist zudem eine onkologische Vorgeschichte der Patientin mit zwei vorausgegangenen Tumoren im Bereich des Larynx sowie des Mundbodens bekannt.

Intraoral zeigte sich neben dem beschriebenen Tumor ein zahnloser Oberkiefer mit einer Stegversorgung auf Implantaten regio 014, 013 und 023. Angestrebt war der Erhalt der vorhandenen Stegkonstruktion, wobei diese neben der Ausnutzung retentiver Unterschnitte zur Sicherung eines suffizienten Haltes der späteren prothetischen Rehabilitation dienen sollte.

Im Rahmen der präoperativen Diagnostik erfolgten bei einer deutlich eingeschränkten Mundöffnung sowohl eine optisch-elektronische Abformung der vorhandenen Prothese als auch eine konventionelle analoge Abformung der intraoralen Situation. Aufgrund tumorbedingter Beschwerden war es der Patientin nicht mehr möglich, die bestehende Oberkieferprothese zu tragen, sodass uns diese als Planungsgrundlage zur Verfügung gestellt wurde.

Die prothetische Rehabilitation maxillärer Defekte stellt aufgrund der häufig erst intraoperativ sicher beurteilbaren Defektausdehnung eine besondere Herausforderung in Planung und interdisziplinärer Kommunikation dar. Da eine verlässliche präoperative Konzeption nur eingeschränkt möglich ist, ist ein flexibel adaptierbares Versorgungskonzept zwingend erforderlich.

In Zusammenarbeit mit dem zahntechnischen Labor „Implantec“ um Herrn Zahntechnikermeister Dieter Ehret wurde daher eine „Ulmer-Trägerplatte“ hergestellt, die als Grundlage für ein flexibel adaptierbares prothetisches Vorgehen diente. Dieses Konzept ermöglicht ein situationsabhängiges Vorgehen: Die Trägerplatte kann bei entsprechendem Defektausmaß durch Unterfütterung mit Hilfe eines weichbleibenden A-Silikons unmittelbar zu einem provisorischen Obturator erweitert werden, wodurch eine frühe funktionelle Stabilisierung erreicht, die Defektkonfiguration stabilisiert und narbigen Kontraktionsprozessen entgegengewirkt wird.

Gleichzeitig kann so die Defektgeometrie erhalten werden, sodass ein sekundärer Verschluss weiterhin möglich bleibt. Alternativ dazu kann sie je nach Ausmaß der Resektion durch subtraktive Modifikation als Heilungsrestauration eingesetzt werden, die der Patientin zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine funktionelle und ästhetische Rehabilitation bietet.

Parallel zur Vorbereitung der provisorischen Versorgung wurden die Präzisionselemente der bestehenden Oberkieferprothese entfernt, sodass diese in modifizierter Form als individuelle Abformträgerplatte zur Verfügung stand, um einen potenziell entstehenden Defekt nach Eröffnung von Kiefer- und Nasenhöhle präzise erfassen zu können. Ziel dieses Vorgehens war es, im Bedarfsfall eine exakte Abformung der entstandenen Morphologie mit Hilfe eines kondensationsvernetzenden Silikons durchzuführen und auf dieser Grundlage zeitnah eine definitive Versorgung herzustellen.

Die präoperative Planung erfolgte bewusst unter Annahme eines potenziell ausgedehnten Resektionsausmaßes. Intraoperativ konnte durch Herrn Oberstarzt Prof. Dr. Dr. Schramm, Ärztlicher Direktor der Abteilung für Mund-, Kiefer und plastische Gesichtschirurgie, nach Tumorresektion und submukös modellierender Osteotomie die Integrität der Kieferhöhle und des Cavum nasi erhalten werden. Bei tumorfreien Schnellschnitten konnte der Defekt somit entgegen der initialen Erwartung primär mittels Bichat´schem Fettpfropf und einer kollagenen dermalen Matrix verschlossen werden. Diese Diskrepanz zwischen präoperativer Einschätzung und intraoperativem Befund entspricht einer in der Defektprothetik häufig anzutreffenden Situation. Das tatsächliche Defektausmaß kann dabei variieren und reicht von unerwartet kleineren Defekten bis hin zu ausgedehnten Resektionen mit komplexen Defektkonfigurationen.

Vor diesem Hintergrund wurde das prothetische Prozedere unmittelbar angepasst: Im Sinne eines situativ orientierten Vorgehens wurde die vorbereitete provisorische Prothese intraoperativ zu einer Wundschutzplatte modifiziert, welche aufgrund der Verankerung am bereits vorhandenen Steg und der aufgestellten Zähne in Sachen Funktion und Ästhetik der ursprünglichen Prothese gleichkamen. Zur Gewichtsreduktion und zur Vermeidung zusätzlicher intraoperativer Anpassungsmaßnahmen wurde in der Vorbereitung bewusst auf metallische Strukturelemente verzichtet.

Die frühzeitige Eingliederung eines solchen Provisoriums dient der gezielten Modulation im Sinne einer Stabilisierung der Weichgewebe, der Unterstützung der Wundheilung sowie der Kontrolle der Defektkonfiguration im frühen postoperativen Verlauf.

Aufgrund des Defektausmaßes, welches die angrenzenden nasalen Strukturen nicht miteinbezieht, ist eine definitive Obturatorversorgung derzeit nicht indiziert, bleibt jedoch als Option bestehen, falls der Verlauf des primären Wundverschlusses nicht komplikationslos sein sollte. Stattdessen ist nach Abschluss der initialen Heilungsphase eine funktionelle Adaptation der bestehenden Prothese mit Hilfe einer gezielten Unterfütterung circa 6 Wochen nach Entlassung der Patientin vorgesehen, um eine langfristig suffiziente Passung und Funktion zu gewährleisten.

Im Hinblick auf eine mögliche adjuvante Radiatio wurde bereits frühzeitig auf eine druckstellenarme Gestaltung der provisorischen Versorgung geachtet, da Druckstellen ein relevantes Risiko für die Entstehung von Weichteilnekrosen darstellen können. Dieser Aspekt ist auch bei der definitiven Versorgung zu berücksichtigen. Entsprechend ist insbesondere in der frühen postoperativen Phase, jedoch auch während der gesamten Bestrahlungszeit, ein engmaschiges Nachsorgeintervall erforderlich.

Die Patientin wurde zudem intensiv in die Handhabung der Prothese, insbesondere das Ein- und Ausgliedern sowie die hygienische Pflege, eingewiesen, um eine selbstständige Anwendung sicherzustellen und der mikrobiellen Besiedelung vorzubeugen.

Der beschriebene Fall zeigt deutlich das Wesen der Defektprothetik. Lage und Ausdehnung von Substanzdefekten sind im besten Fall nur bedingt vorhersehbar. Ein hohes Maß an prothetischer Flexibilität ist regelhaft notwendig. So ist hier nur ein relativ geringer Defekt entstanden, wobei jedoch initial von einer großflächigen Mund-Antrum-Verbindung mit starken funktionellen und ästhetischen Einschränkungen auszugehen war. Dies betrifft naturgemäß Traumafälle noch stärker als Tumoren. Ohne eine Registrierung der Situation noch vor Defektsetzung ist seine suffiziente Rekonstruktion häufig nicht denkbar.

Daraus resultiert unter wehrmedizinischen Aspekten die Wichtigkeit standardmäßiger prätherapeutischer Dokumentation, beispielsweise in Form von Intraoral- und Facescans oder alternativ analoger Modelle und Fotos der Soldaten. Eine vorausschauende und flexibel interdisziplinär im Kopfzentrum angelegte Planung, die Erfahrung in der Versorgung komplexer prothetischer Situationen, der Einsatz multifunktionaler Hilfsmittel sowie die Möglichkeit zur unmittelbaren Anpassung des therapeutischen Vorgehens stellen entscheidende Voraussetzungen für eine erfolgreiche Rehabilitation dar.