Extremer psychischer und physischer Stress, wie im militärischen Einsatz, kann die vaginale Gesundheit und das Vaginalmikrobiom nachhaltig beeinträchtigen.

Akuter und insbesondere chronischer Stress sind komplexe endokrinologische Faktoren mit gravierenden Auswirkungen auf die Funktionen des Immunsystems und damit auf verschiedene Mikrobiome des menschlichen Körpers. Im militärischen Kontext führt insbesondere chronischer physischer und psychischer Stress in Kriegs- und Krisensituationen zu einer Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden (HPA) – und der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden (HPG) – Achsen, was als Konsequenz auch die vaginale Gesundheit erheblich beeinträchtigen kann.

Die vaginale Gesundheit wird maßgeblich durch das Gleichgewicht des Vaginalmikrobioms (Vaginom) bestimmt. Das Vaginom umfasst die Gesamtheit der Mikroorganismen in der Scheide. Bei gesunden prämenopausalen Frauen konnten über 560 verschiedene Bakterienarten nachgewiesen werden, wobei das Vaginom dieser Frauen typischerweise von Lactobacillus-Spezies dominiert wird. Diese tragen durch die Produktion von Milchsäure, Wasserstoffperoxid und antimikrobiellen Peptiden zur Aufrechterhaltung eines sauren pH-Wertes (≈ 3,5 – 4,2) sowie zur Abwehr pathogener Mikroorganismen bei. Im (Kampf-) Einsatz oder in anhaltenden Krisensituationen kann dieses Gleichgewicht durch folgende Faktoren gestört werden und zu einem erhöhten Risiko für bakterielle Vaginose (BV) bzw. die vulvovaginale Candidose (VVC) führen:

1. durch WASH-Defizite, d.h. der mangelhafte Zugang zu Wasser, Sanitäranlagen und Hygieneartikeln (Water, Sanitation and Hygiene) sowie
2. durch thermischen Stress, der u.a. das anaerobe Milieu im Genitalbereich begünstigt, z.B. bei hohen Temperaturen im Einsatzgebiet, und beim Tragen unangepasst-synthetischer Uniformen bzw. atmungsinaktiver Dienstkleidung.
3. aufgrund der chronischen Stressoren kann es zu endokrine Konsequenzen kommen:
   1. Abfall von Östrogenen (Ovarielle Dysfunktion). Die stressbedingte Amenorrhoe (sekundäre Amenorrhoe, auch “Stress- oder Kriegsamenorrhoe”) oder Dysmenorrhoen treten bei etwa 60% der im Einsatz befindlichen Frauen auf; in extremen Höhenlagen oder bei extremer körperlicher Belastung steigt diese Rate auf bis zu 100%. Östrogen bewirkt die Reifung des Vaginalepithels und die zelluläre Speicherung von Glykogen. Ein anhaltender lokaler (vaginaler) Hypoöstrogenismus bewirkt eine Reduktion der natürlichen vaginalen Schutzfunktion.
   2. Progesteron. Bei bis zu 70% der Soldatinnen in Konfliktzonen wird eine stressinduzierte Erhöhung der Progesteronwerte beobachtet, was auf eine adrenale Genese hindeutet. Damit wird im Vaginalepithel vermehrt Glykogen freigesetzt, welches von Laktobazillen verstoffwechselt wird, was zu einer Erschöpfung der physiologischen Glykogenreserven führen kann.
   3. Wichtig ist der stressbedingte Anstieg von Cortisol (Nebennieren) und Noradrenalin. Cortisol hemmt die östrogenbedingte Reifung des Vaginalepithels und die Glykogenspeicherung. Der Gehalt an freiem Glykogen und Laktobazillen in der Vagina sinkt deutlich, was zu einer verminderten Synthese von Milchsäure und Wasserstoffperoxid (H₂O₂) sowie zu einem niedrigeren pH-Wert führt. Dadurch entsteht ein dysbiotisches Milieu, das die Vermehrung von anaeroben Bakterien begünstigt, die mit bakterieller Vaginose (BV) assoziiert sind, wie z. B. Gardnerella, Prevotella, Mobiluncus, Atopobium und Megasphera, aber auch von Candida-Species (VVC) sowie von sexuell übertragbaren Erregern, wie Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und HIV.Cortisol beeinflusst zudem die Immunantwort, indem es den NF-κB-Signalweg modifiziert.

      Diese Effekte werden durch die gleichzeitige Freisetzung von Noradrenalin verstärkt, welches an vaginale Epithelzellen bindet und die proinflammatorische Reaktion durch eine verminderte Freisetzung antimikrobieller Proteine ​​wie Muzine, Immunglobuline (sekretorisches IgA und IgG), β-Defensine, sekretorischer Leukozyten-Protease-Inhibitor (SLPI) und Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin (NGAL) verstärkt. Insgesamt führt dies zu einem dysbiotischen vaginalen Ökosystem mit einer suboptimalen Immunantwort, was auch Infektionen des oberen Genitaltrakts mit schwerwiegenden gynäkologischen und geburtshilflichen Folgen begünstigt.

Konsequenzen von chronischem Stress in Einsätzen aufgrund von Kriegs- und Krisensituationen und den damit verbunden Stressoren können also die auch außerhalb von widrigen Einsatzbedingen häufigen vaginalen Erkrankungen bakterielle Vaginose (BV) und vulvovaginale Candidose (VVC) sein.

Bakterielle Vaginose (BV)

Nach der gültigen Leitlinie 2023 der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG e.V.) ist die bakterielle Vaginose „durch stark erhöhte Bakterienzahlen, vor allem von Gardnerella species, eine hohe bakterielle Diversität an anaeroben und fakultativ anaeroben Bakterienarten, sowie durch die Verdrängung potentiell protektiver Laktobazillen im Vaginalsekret gekennzeichnet”

Symptome BV (Abb. 1):

• grau-milchiger dünnflüssiger vaginaler Ausfluss
• fischiger Geruch (Amingeruch)
• pH >4.5 (alkalisch)
• Vulvovaginales Brennen und Rötungen
• Dyspareunie oder Dysurie

Diagnostik der BV

• Klinik (vaginale Beschwerden, Aussehen des vaginalen Fluors, z.B. in der Vorlage, pH deutlich > 4.5, fischiger Geruch)
• Nicht direkt im Einsatz verwendbar: Nativmikroskopie (Clue cells, Nugent-Score, Amsel-Score oder Hay-Ison-Score), PCR, Next-Generation-Sequencing und FISH

Behandlungsoptionen der BV

• Vaginale Antibiotika: Metronidazol, Clindamycin
• pH-Säure-Modulatoren: Vitamin C, Döderlein-Bakterien
• orale und/oder vaginale Probiotika
• Einsatz pH-neutraler Intimpflegeprodukte.
• Vermeidung von aggressive Seifen und parfümierte Produkten.

Weitere mögliche Optionen, die allergings bezüglich der evidenz-basierten Wirksamkeit bei BV auch weiter untersucht werden müssen, sind: Zucker- und Fettrestriktion, Rauchen einstellen (Rauchen senkt den Östrogenspiegel), vitaminhaltige Ernährung (Vitamine A, C, D, E), Verhütung mit Kondomen, ggf. orale östrogenhaltige Kontrazeptiva (Beeinflussung des Östrogenspiegels), vaginale Biofilmdisruptoren: z.B. Borsäure. Die publizierte Vaginom-Transplantation spielt im militärmedizinischem Kontext keine Rolle. In den letzten Monaten wurde bei rezidivierenden bzw. chronischen BV auch die Partnermitbehandlung empfohlen.

Vulvovaginale Candidose (VVC)

Eine häufige Differentialdiagnose zur BV ist die vulvovaginale Candidose (VVC) (Abb. 2)

Per definitionem ist die VVC nach der Leitlinie der DGGG „eine Infektion der primär östrogenisierten Vagina und des Vestibulums, die sich auf die Außenseite der kleinen Labien, der großen Labien, sowie auf die Interkrural- und Perianalregion ausdehnen kann.” Der Haupterreger für Mykosen ist in 85-95% Candida albicans, entsprechend seltener sind Candida glabrata, Candida krusei oder Candida tropicalis. Etwa 75% aller Frauen haben mindestens einmal im Leben ein Vaginalmykose. Bei 3-4% aller Frauen kommt es allerdings zu rezidivierenden VVC, d.h. zum Auftreten 4x oder öfter pro Jahr.