Zusammenfassung

Medikamentenverwechslungen und Medikationsfehler treten im klinischen Alltag mit gar nicht so kleiner Wahrscheinlichkeit auf. Unser Beispiel bezieht sich auf die Notaufnahme eines Krankenhauses der Schwerpunktversorgung, ähnliches kann aber in jedem medizinischen Bereich vorkommen. Hohes Patientenaufkommen, wechselnde Teamzusammensetzung (Schichtarbeit) und Zeitdruck, aber auch Polypharmakotherapie zunehmend älterer Patientenkollektive, sind Prädiktoren. Eine eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeit mit vor ­allem älteren Patienten tritt oft erschwerend hinzu.

Im Rahmen einer modernen Fehlerkultur und eines Fehlermanagementsystems muss offen damit umgegangen werden, im Falle eines Falles die konkrete Situation unter Ausschöpfung aller Hilfsmittel (Krankenhausapotheker, Hotline des Herstellers, Giftnotruf, Monitor-/ Intensivüberwachung, ggf. Antidote, Dialysetherapie) zum Schutz der Patienten zu beherrschen.

Schlüsselwörter: Medikamentenverwechslung, Medikationsfehler, Ernährungssonde, Levetiracetam, Notaufnahme, Notfallmedizin

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Wehrmedizinische Monatsschrift 8/2021

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Stephan Knöchner
Bundeswehrkrankenhaus Westerstede
Klinik I – Innere Medizin
Lange Straße 38, 26655 Westerstede
E-Mail: [email protected]