Seit jeher muss im Rahmen eines militärischen Konfliktes und bei Großschadenslagen eine Kategorisierung der anfallenden Patienten geschehen.
Der erste dokumentierte Algorithmus stammt aus den Napoleonischen Kriegen vom „Urvater der Kriegsmedizin“, dem französischen Militärarzt und Chirurgen Baron Dominique Jean Larrey. Er teilte die Patienten erstmals in verschiedene Kategorien ein und nannte dies in seinem Tagebuch „Triage“. Ziel war es, die Patienten nach Priorität in der medizinischen Behandlungsnotwendigkeit einzuteilen.
Eine erste Variante stammt vom russischen Chirurgen Nikolai Iwanowitsch Pirogow und kam im Krimkrieg zur Anwendung. Ziel seiner Triage war es, neben der Behandlungspriorität auch die Transportüberlebenswahrscheinlichkeit zu bestimmen, da ihm bewusst war, dass der Schwerpunkt der medizinischen Behandlung erst weit hinter der Frontlinie erfolgen würde.
Sowohl im ersten als auch im zweiten Weltkrieg änderten sich dann angesichts knapper Behandlungsressourcen erneut die Ziele und Schwerpunkte der Triage.
Zur Priorität wurde nunmehr die schnellstmögliche Wiederherstellung der Kampfkraft. Schwerverletzte wurden nur behandelt, wenn es die Ressourcen und die Zeit erlaubten. Ansonsten wurden Leichtverletzte, die schnell wieder zurück an die Front konnten, vorgezogen. Prof. Wachmuth (1900-1990) hat hierzu in seiner Funktion als Wehrmedizinischer Berater im Oberkommando der Wehrmacht 1942 gesagt:
„Der schnellen Entlastung dient die Sichtung und Verteilung der Verwundeten auf dem Truppen- und Hauptverbandplatz…. Sichtung und Verteilung der Verwundeten können nicht nur nach rein ärztlichen Gesichtspunkten erfolgen, weil sie sich der Lage und den Transportverhältnissen anpassen müssen…Grundsätzlich ist der Verwundete mit den besseren Aussichten schnellen abzutransportieren, als der mit schlechteren. Sterbende bleiben im allgemeinen im Hauptverbandplatz.“
Die heute bekannten und noch immer gültigen Triagekategorien und Vorgehensweisen wurden erstmalig 1958 seitens der NATO-Doktrinen festgelegt und haben ein zutiefst humanistisches und medizinisch geprägtes Handeln als Grundlage. Ziel ist es, nach Behandlungspriorität vorzugehen, unabhängig von der Ressourcenlage. Dieses NATO Standardization Agreement (STANAG), zusammengefasst in der Allied Medical Publication (AMed-P) 1.10 befindet sich aktuell in der Überarbeitung und wird auf die neuen Herausforderungen angepasst.
Triage: Ex-ante versus ex-post
Auf Grund der stetigen Verbesserung und Weiterentwicklung der medizinischen und notfallmedizinischen Versorgung in Deutschland sind Triagesituationen sehr selten geworden. Daher ist es immer das Ziel, eine sogenannte Sichtung durchzuführen bei der die Behandlung unter Einsatz aller möglichen Ressourcen die oberste Priorität hat.
Sollten vorhandene bzw. zeitnah zu erwartende Ressourcen in einem deutlichen Missverhältnis zu der Anzahl der Patienten stehen, so kann es im Ausnahmefall (z. B. in extremen Krisensituationen) trotzdem zu einer Triagesituation kommen. Ziel der Triage wäre es dann, die vorhandenen Ressourcen so zu verteilen, dass eine größtmögliche Anzahl Verletzter oder Erkrankter versorgt werden könnte und somit das Überleben vieler sichergestellt wäre.
Dies würde aber zwangsläufig dazu führen, dass einzelne Verletzte oder Erkrankte von gewissen Ressourcen ausgeschlossen werden müssen. Bis zur COVID-19-Pandemie stand in Deutschland die sogenannte Ex-ante Triage im Fokus der Betrachtung.
Bei der Ex-ante Triage geht es darum, nach einem Großschadensereignis eine schnelle und zielgerichtete Untersuchung durchzuführen, die es dem Triagierenden ermöglicht, sich einen Überblick über eine große Anzahl von Verletzen zu verschaffen und diese dann gemäß der getroffenen Entscheidung schnellstmöglich der Behandlung oder dem Transport zuzuteilen.
Dieser Entscheidungsprozess steht unter einem hohen Zeitdruck und muss daher einfach strukturiert sein und sollte nach Möglichkeit von dem Arzt mit der größten klinischen Erfahrung vor Ort durchgeführt werden. Bedenkt man, dass alleine bei einer Verletztenanzahl von 60 Menschen ein Untersuchungsgang mit einer Dauer von einer Minute eine volle Stunde in Anspruch nehmen würde, so wird schnell klar, dass dies durchaus ein relevanter Faktor für das nicht-Überleben von Menschen sein kann.
Gleichzeitig verdeutlicht es aber auch, dass komplexe Verletzungsmuster in kürzester Zeit erfasst, bewertet und mit einer nachhaltigen Konsequenz entschieden werden müssen und somit Fehler nicht ausgeschlossen sein können.
Solche Szenarien sind ein fester Bestandteil der Ausbildung von Rettungsdienstfachpersonal für die sogenannte Vorsichtung und für ärztliches Personal im Rahmen der Ausbildung zum Notarzt/Notärztin oder Leitenden Notarzt/Notärztin und werden in Deutschland durch die Sichtungs-Konsensuskonferenz beim Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe regelmäßig überarbeitet.
Die Notwendigkeit einer Ex-post Triage war bis zum Beginn der COVID-19 Pandemie und den erschreckenden Bildern aus Wuhan oder Bergamo nicht gegeben. Somit standen zu Beginn der Pandemie keine Handlungsempfehlungen zur Verfügung.
Das hier zu betrachtende Szenario unterliegt aber grundlegend anderen Faktoren: Während bei der Ex-ante Triage Ressourcen zwar nicht unmittelbar, aber mittelbar zur Verfügung gestellt werden können, sind bei der Ex-post Triage die vorhandenen Ressourcen regional oder im schlimmsten Fall überregional oder gar national ausgeschöpft.
Somit stellt sich hier die Frage, welchen Patienten/Patientinnen etwas weggenommen, welche Behandlung gestoppt oder abgebrochen und an einen der neu hinzugekommenen Patienten/Patientinnen gegeben werden kann. Dieser Vorgang ist in solchem Ausmaß neu für das deutsche Gesundheitssystem.
Zwar sind es die Behandelnden gewöhnt, im täglichen Betrieb eines Krankenhauses die Zuteilung von Ressourcen (OP, Untersuchungskapazitäten, Intensivbehandlungsplätze etc.) zwischen konkurrierenden Interessen zuzuteilen, dennoch kommt es hier auf Grund der guten Ausstattung des Gesundheitssystems zu keiner relevanten Verzögerungen in der Behandlung im Ergebnis.
Bisher gibt es aber zu den hieraus resultierenden ethischen und rechtlichen Konsequenzen keine Vorgaben, sodass aus Sicht der Behandelnden hier Rechtssicherheit nicht nur grund- und strafrechtlich, sondern auch haftungsrechtlich notwendig ist. Dies umfasst auch die Vorgabe, welche Kriterien bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden müssen.
Durch Beschluss vom 16. Dezember 2021, Az. 1 BvR 1541/20, hat der Erste Senat des Bundesverfassungsgerichts entschieden, dass der Gesetzgeber das Benachteiligungsverbot aus Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG verletzt hat, weil er es unterlassen hat, Vorkehrungen zu treffen, damit niemand wegen einer Behinderung bei der Zuteilung überlebenswichtiger, nicht für alle zur Verfügung stehender intensivmedizinischer Behandlungsressourcen benachteiligt wird.
Dem Gesetzgeber wird aufgegeben, „unverzüglich“ geeignete Vorkehrungen zum Schutz behinderter Menschen für den Fall einer pandemiebedingt erforderlichen Triage zu treffen. Diese Entscheidung bezieht sich zwar auf Menschen mit einer Beeinträchtigung, hat aber in der Begründung wesentliche Merkmale, die auf die derzeit gültige Rechtsprechung und Rechtsauslegung hat.
Das Bundesverfassungsgericht führt hierzu (Rn. 128) wörtlich aus: „Dass aufgrund der Achtung vor der Unantastbarkeit der Menschenwürde Leben nicht gegen Leben abgewogen werden darf (vgl. BVerfGE 115, 118 <153 ff., 158>), steht einer Regelung von Kriterien, nach denen zu entscheiden ist, wie knappe Ressourcen zur Lebensrettung verteilt werden, nicht von vornherein entgegen.“
Im Gegenteil, in materieller Hinsicht wird ausdrücklich eine „verfassungsrechtliche Unbedenklichkeit des Kriteriums der klinischen Erfolgsaussicht im Sinne des Überlebens der aktuellen Erkrankung“ – im Gegensatz zur langfristigen Lebenserwartung – angenommen. Es muss lediglich „sichergestellt“ sein, dass allein nach der aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit entschieden wird“ (Rn. 118).
Schließlich lässt die Entscheidung zahlreiche Problempunkte unerwähnt. Insbesondere finden sich keine Ausführungen
- zu möglichen Zielkonflikten zwischen den Grundsätzen „first come, first serve“ und der Maximalformel „save the most“,
- zu der in der medizinischen Praxis äußerst wichtigen Differenzierung zwischen Ex-ante- und Ex-post-Triage,
- zu grundrechtlichen Vorgaben für die strafrechtliche Würdigung, die für die Ex-ante- und Ex-post-Triage differenzierend zu betrachten sein dürften.
Daher haben im Dezember 2023 14 Fachärztinnen und Fachärzte aus den Bereichen Notfall- und Intensivmedizin Verfassungsbeschwerde gegen die vor einem Jahr vom Bundestag beschlossene Regelung zum Umgang mit begrenzten überlebenswichtigen intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten bei übertragbaren Krankheiten (Triage-Regelung) eingereicht.
Nach Überzeugung der Ärztinnen und Ärzte verstößt die Regelung gegen ihre Grundrechte, weshalb mit Unterstützung des Marburger Bundes (MB) beim Bundesverfassungsgericht (BVerfG) eine Verfassungsbeschwerde gegen § 5c des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) vorbereitet wurde.
Die Beschwerdeführer wenden sich insbesondere gegen zwei wesentliche Regelungsinhalte: Den Positiv-Negativ-Kriterienkatalog für eine Zuteilungsentscheidung über intensivmedizinische Behandlungskapazitäten (§ 5c Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 IfSG) und das grundsätzliche Verbot der Ex-post-Triage (§ 5c Abs. 2 Satz 4 IfSG).
Beide Regelungen machten ein mit ärztlichen Grundsätzen – ethisch wie medizinisch – zu vereinbarendes Handeln in einer Dilemmasituation unmöglich und verursachten darüber hinaus eine erhebliche Rechtsunsicherheit und ein signifikantes Strafbarkeitsrisiko, so die Begründung.
Zum Hintergrund: Die neu in das Infektionsschutzgesetz eingefügte Triage-Norm sieht ein Verfahren für die Zuteilung nicht ausreichend vorhandener intensivmedizinischer Behandlungsressourcen vor und enthält Kriterien für die Zuteilungsentscheidung sowie Dokumentations- und Verwaltungsvorgaben, die von den behandelnden Ärzten zu beachten sind.
Aus der Sicht der Beschwerdeführer verletzt das Gesetz sie in ihrem Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG), das durch die Gewissensfreiheit (Art. 4 Abs. 1 Var. 2. GG) in dem vorliegenden Fall entscheidend verstärkt wird. Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, ihren Beruf „nach ihrem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit“ auszuüben (Muster-Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte).
Diese Eingriffe in das Grundrecht sei im Wesentlichen aus vier Gründen nicht gerechtfertigt. Erstens seien das Diskriminierungsverbot in der Triage-Regelung und die daraus folgenden Zuteilungsentscheidungen widersprüchlich. Die Norm sei in ihrem Tatbestand deshalb unbestimmt und mit der Rechtsfolge einer möglichen berufsrechtlichen Sanktion für die Beschwerdeführer unzumutbar.
Trotzdem ist die ex-post Triage nach derzeitiger Rechtsprechung in Deutschland nicht erlaubt. Dies spiegelt sich auch in der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes wider, das am 15.02.2006 seine Entscheidung zur Abschussermächtigung von Luftfahrzeugen verkündet hat.
Im Nachgang an die Anschläge vom 11.09.2001 wollte die damalige Bundesregierung eine Handlungsmöglichkeit für einen ähnlichen Fall in Deutschland schaffen und hat in diesem Zusammenhang den § 14 Abs. 3 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG) überarbeitet, der die Streitkräfte ermächtigen sollte, Luftfahrzeuge, die als Tatwaffe gegen das Leben von Menschen eingesetzt werden sollten, abzuschießen. Dieses wurde unvereinbar mit dem Grundgesetz angesehen.
Zum einen fehle es aus Sicht des Ersten Senates an einer Gesetzgebungsbefugnis des Bundes gem. Art. 35 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 Satz 1 GG, die den Einsatz der Streitkräfte bei der Bekämpfung von Naturkatastrophen oder besonders schweren Unglücksfällen regeln, es aber dem Bund nicht den Einsatz der Streitkräfte mit spezifische militärischen Waffen erlaube.
Darüber hinaus sei aber der § 14 Abs. 3 LuftSiG mit dem Grundrecht auf Leben und Menschenwürdegarantie des Grundgesetz nicht vereinbar, soweit von dem Einsatz der Waffengewalt tatunbeteilgte Menschen an Bord des Luftfahrzeuges betroffen werden. Dadurch würde diese als bloße Objekte behandelt, da der Staat ihre Tötung als Mittel zur Rettung anderer benutzt. Ihnen werde somit der Wert abgesprochen, der dem Menschen um seiner selbst willen zukommt. Hierhinter steht eine kant´sche Sicht, die besagt, dass „Der Mensch als „Zweck“ an“ darf nie nur „Mittel zum Zweck“ sein.
MASCAL-Triage aus militärmedizinischer Sicht
Im Rahmen von möglichen Szenarien der Bündnis- und Landesverteidigung muss postuliert werden, dass der MASCAL in Schwerpunktbereichen eigener oder gegnerischen Aktivitäten ein Regelfall und keine Ausnahme ist. Mit Überlastungen medizinischer Einrichtungen (MTF) aller Art ist fest zu rechnen.
Trotzdem stellt sich die Frage, ob und in wie weit man über diese zu erwartende Überlastungen hinaus eine Art „Ultra-MASCAL“ definiert werden muss, der neben der maximalen Überlastung der MTF dem militärischen Führer Handlungsnotwendigkeiten aufzeigen muss, da er mit einer massiven Schwächung der Kampfkraft einhergeht.
Die daraus resultierenden Konsequenzen müssen neben einer ärztliche Beratungsleistung auch eine militärische Konsequenz haben. In diesem Zusammenhang werfen sich folgende Fragestellungen auf, die bedacht werden müssen:
- Ex-post Triage als Handlungsoption, die aber weder gesetzlich noch berufsethisch erlaubt ist!
- Änderung des Triageziels
- Palliation als Behandlungsziel
Zu 1. Ex-post Triage
Wie oben bereits ausgeführt, ist die Ex-post Triage derzeit rechtlich nicht erlaubt. Dennoch werden sich Situationen ergeben, wo genau diese Ressourcenneuverteilungen erwogen werden müssen. Die Abänderung der Therapieziele bei intensivpflichtigen Patienten bzw. Patientinnen sind hier aber nur die Spitze des Eisberges.
Wesentlich wahrscheinlicher ist es, dass andere Ressourcen zur Mangelware werden, wie bspw. Blut/Blutprodukte, Sauerstoff, Verband – und Nahtmaterialien, speziell in weit vorne gelegenen MTF. Hierfür muss aber Vorsorge getroffen werden, damit Militärmediziner/-innen Handlungssicherheit haben und nicht eigenmächtig ohne ethische, rechtliche und medizinische Handlungsempfehlungen Entscheidungen treffen müssen. (4)
2. Änderung des Triageziels
Militärische Operationen können dazu führen, dass zur Stabilisierung von Frontabschnitten alle verfügbaren Kräfte und Mittel eingesetzt werden müssen, um den Durchbruch des Feindes zu verhindern.
Die Marine ist hier bestes Beispiel: An Bord seegehender Einheiten ist das Überleben des Schiffes grundlegendes Ziel aller Handlungen, einschließlich der Behandlungspriorität im Rahmen der Triage. Zuerst muss der behandelt werden, der für das Überleben des gesamten Schiffes wesentlich ist, da ansonsten alle verloren sind. D
ies kann bei landgestützten Operationen auch der Fall sein, dennoch stellt sich die Frage, wer darf / muss diese Entscheidung treffen? Ist es ein militärischer Führer mit einem größtmöglichen Überblick über die Gesamtlage? Ist es ein Militärmediziner nach Anweisung durch seinen Kommandeur? Ab welcher Dotierungshöhe kann und darf eine solche Entscheidung getroffen werden? Ist es die Brigade, die Division oder doch die Kompanie?
Dennoch bleibt unbenommen, dass es auch ein Ziel sein kann, zuerst die Verwundeten / Verletzten oder Erkrankten zu behandeln, die schnellstmöglich wieder kampffähig sind und somit eine Stabilisierung eines Frontabschnittes wieder gewährleisten können. Die hierfür notwendigen Triagealgorithmen müssten aber nicht nur neu geschrieben werden, sondern vollständig neu gedacht werden. Dennoch muss allen Beteiligten klar sein, welche Konsequenzen ein solches Vorgehen haben würde.
Der hierzu notwendigen Impulse und Überlegungen sollten aus dem Sanitätsdienst kommen. Dennoch ist es aber eine gesamtgesellschaftliche Diskussion, die von einem politischen Willen begleitet werden muss und nicht einfach und schnell abzuhandeln ist.
3. Palliation als Behandlungsziel
Unbenommen der vorherigen Punkte muss die Thematik Palliation als Behandlungs- und Therapieregime fester Bestandteil militärmedizinischen Handelns werden. Dies betrifft bereits die Selbst- und Kameradenhilfe, da nach vorliegenden Daten bis zu 70 Prozent aller Todesfälle binnen der ersten 10 Minuten nach Verwundung eintreten und somit nicht sanitätsdienstlich versorgt werden können.
Hierfür müssen unsere Soldatinnen und Soldaten vorbereitet werden und tragfähige Konzepte vermittelt bekommen. Dennoch zieht sich diese Notwendigkeit durch alle Behandlungsebenen. Bisher gibt es gute Konzepte für die Behandlungsebenen 3 und 4, aber für die anderen Behandlungsebenen müssen diese noch erstellt werden.
Auch hier gilt es festzulegen, wer und ab wann die Triagekategorie „Blau“, sprich Palliative Behandlung festgelegt werden kann. Ist dies eine rein ärztliche Entscheidung oder wird diese durchaus weiter vorne im Casualty Collection Point bereits durch nicht-ärztliches Personal zu treffen sein?
Dennoch müssen im Vorfeld alle Optionen ausgeschöpft werden, die eine weitestgehend individualmedizinische Vorgehensweise ermöglichen. Das sogenannte 8D-Model von Horne et al. geht auf die möglichen Strategien hierzu ein.
Die Anpassung der Behandlungsstufe stellt einen Schritt dar. Hier gilt es, Patienten bspw. von einer Intermediate Care auf eine Normalstation zu verlegen oder zurück in die häusliche Versorgung, um somit Platz für neuankommende Patienten zu schaffen (De-Escalate, Decompress und Decrease).
Die Verteilung von Patienten im Vorfeld auf verschiedene Einrichtungen (Divert und Distribute) und während des laufenden MASCAL sind ebenfalls Möglichkeiten sowie die Delegation von Maßnahmen an normalerweise nicht dafür vorgesehenes Personal (Delegate). Das Verschieben von Maßnahmen zur Entlastung von Ressourcen (Delay and Defer Treatment) aber auch deren effizientere Nutzung (Deliver faster and better) schließen die Überlegungen ab.
Zusammenfassung
Triage und MASCAL gehören zu den herausforderndsten Themen in der (Militär)Medizin. Der Sanitätsdienst hat mit dem Wehrmedizinischen Ethikrat ein hervorragendes Gremium, dass sich zeitnah mit diesen verschiedenen Fragestellungen befassen sollte.
Ziel muss es sein, allen Beteiligten Handlungssicherheit zu geben, die beginnend mit medizinischen Entscheidungshilfen zur Triage, Anwendung ressourcenlimitierter Versorgung bis hin zu ethisch- rechtlichen Hilfen die gesamte Komplexität abdeckt.
Literatur beim Verfasser:
Oberfeldarzt Dr. Dennis Ritter
Leitender Rettungsmediziner der Bundeswehr
Kommando Gesundheitsversorgung der Bundeswehr
Von-Kuhl-Str. 50
56070 Koblenz
