Basis der Überlegungen

Eine begriffliche Unterscheidung zwischen Moral und Ethik ist hilfreich. Während „Moral“ das Normen- und Wertsystem als die Werthaltung einer Gruppe oder einer Person beschreibt, handelt es sich bei „Ethik“ um die philosophische Reflexionstheorie von Moral. Als klassische Ethiktheorien gelten

• die Tugendethik, die seit Aristoteles die handelnde Person in den Vordergrund stellt („Sei ein tugendhafter Mensch“),
• die Pflichtenethik oder Deontologie, die seit Kant fast ausschließlich die Handlung in den Fokus nimmt („Tue, was deine Pflicht ist“).
• und der Konsequenzialismus, der seit Bentham und Mill allein die Konsequenzen betrachtet („Handle so, dass der Gesamtnutzen am größten ist“).

In der praktischen Anwendung der Ethik wird man feststellen, dass keine dieser Ethiktheorien jedes ethische Problem lösen kann, es gilt jeden Einzelfall aus verschiedenen Perspektiven zu betrachten. In unserer westlich-liberalen Lebenswelt haben sich als bevorzugte Medizinethiktheorie die „4 Prinzipien“ nach Tom L. Beauchamp und James F. Childress herauskristallisiert.

Diese 4 Prinzipien sind:

• Respekt vor Autonomie, der den Primat der Entscheidung eines aufgeklärten Patienten sogar bei Selbstgefährdung über ärztliche Empfehlungen betont,
• Benefizienzprinzip (Fürsorge), das seit Jahrhunderten kulturübergreifend sehr hoch bewertet wird,
• Non-Malefizienz-Prinzip (Nicht-Schaden), das als Pendant zum Fürsorgeprinzip genauso bedeutsam ist,
• Gerechtigkeit, insbesondere im Sinne einer distributiven Gerechtigkeit.

Die Triangularität zwischen dem Patienten (Autonomie/Selbstbestimmung), Arzt (Benefizienz, Non-Malefizienz) und der Gesellschaft (distributive Gerechtigkeit) charakterisiert das medizinethische Handlungsfeld.

Ethische Aspekte in notfallmedizinischen Situationen

Die Beschäftigung mit ethischen Problemen erfolgt unter Berücksichtigung ethischer und medizinethischer Theorien üblicherweise in einem diskursiven Prozess, z. B. innerhalb klinischer Ethikkommitees. Ist ein derart aufwändiger Diskursprozess z. B. bei Notfallentscheidungen nicht möglich, kann einem einfachen Algorithmus nach Iserson gefolgt werden:

1. Folge einer vorexistierenden Regel, falls sie passt.
2. Falls keine passende Regel vorliegt, prüfe, ob ohne exessives Risiko für den Patienten Zeit zur Reflektion geschaffen werden kann,
3. Falls keine Zeit zur Überlegung bleibt, wende drei Tests an:

• Unparteilichkeitstest:
  Würdest Du diese Option wählen, wenn Du selbst in der Situation des Patienten wärst?
• Universalisierbarkeitstest:
  Würdest Du diese Option in jeder relevant ähnlichen Situation wählen?
• Interpersoneller Rechtfertigungstest:
  Bist Du in der Lage, gute Gründe gegenüber anderen zu nennen, warum Du diese Option gewählt hast?

Während sich dieser Algorithmus gut für eine singuläre Arzt-Patienten-Beziehung eignet, („Micro-Ebene“), wird es bei Katastrophenfällen mit vielen betroffenen Patienten, („Macro-Ebene“) nicht möglich sein, diesem Algorithmus erfolgreich zu folgen. Hier gerät neben der individuellen Patientenebene zusätzlich die gesellschaftliche Dimension ins Blickfeld.

Bei einem Kontinuum zwischen individueller Behandlungssituation, über eine begrenzte Katastrophe (z. B. Massencrash), die räumlich und zeitlich konkret bei intakter Umgebung bearbeitet werden kann, und über eine komplexere Katastrophe, die bei unsicherer oder bedrohlicher Umgebung Unterstützung von außen (z. B. Erdbeben Haiti 2011, Ebola 2014) bzw. über einen längeren Zeitraum benötigt, bis hin zur desaströsen Katastrophe (z. B. Nuklearer Krieg), die bei defekter nationaler und internationaler Infrastruktur ohne verfügbare Akuthilfe eine Langzeitbeeinträchtigung der Gesellschaft bedeutet, werden die ethischen Entscheidungen zur Anwendung begrenzter Ressourcen von der maximalen Individualbehandlung hin zur Sicherung des Überlebens möglichst vieler Patienten verschoben werden.

In diesem zivilen Rahmen wird die Verschiebung der Behandlungsoptionen zugunsten einer großen Zahl Verletzter mit geringerem Schweregrad die Anzahl der zu palliativ zu betreuender Schwerverletzter vergrößern müssen.

Ethische Aspekte in Gefechtssituationen

Überträgt man die erwähnten Herangehensweisen bei ethischen Problemen auf das Militär, empfiehlt es sich zunächst für jeden Einzelnen, sich mental vorzubereiten

• Vorstellung möglicherweise auftauchende ethische Herausforderungen,
• Klärung der eigenen juristischen und moralischen Position, sowie
• Herausarbeitung von Handlungsoptionen und überlegten Entscheidungshilfen.

Dieser Prozess darf nicht nur einmalig, sondern muss iterativ angepasst an wechselnde Herausforderungen erfolgen.

Im Falle einer individuellen militärischen Behandlungssituation sind die Empfehlungen des King´s Military Healthcare Ethics Analytical Framework aus 2024 mit vier Schritten sehr hilfreich:

1. Identifiziere das Problem:
   Szenario, Sachverhalte, Informationsbedarf, Annahmen

2. Analysiere das Problem:
   Patientenzentriert, klinische Optionen, rechtliche Bedingungen, soziale und militärische Erfordernisse

3. Fusioniere die Ergebnisse aus Schritt 1 und 2:
   Zusammenfassung und Schlussfolgerung, relevante Quellen,       Bestimmung der faktisch erforderlichen Entscheidung

4. Entscheide:
   Begründe und dokumentiere Deine Entscheidung

Ein wesentlich höherer Komplexitätsgrad wird bei Anfall vieler Verwundeter erreicht. Dies ist die klassische Triage-Situation, bei der begrenzte Ressourcen nach einem Algorithmus zugewiesen werden. Das trianguläre medizinethische Handlungsfeld aus Abbildung 1 ändert sich dramatisch.

In einer Gefechtssituationen kann sich rasch die Frage nach einer „Reverse-Triage“, d. h. des gezielten Vorziehens leichter Verwundeter bei der Zuordnung begrenzter Ressourcen vordrängen: Sollten durch einen Feuerüberfall leicht verwundete Sanitätskräfte vorgezogen versorgt werden, weil sie dann im Rahmen der Auftragserfüllung für die Versorgung der schwerer Verwundeten eingesetzt werden könnten?

Falls dies bejaht wird, wie ist dann die Forderung eines Brigade-Kommandeurs zu bewerten, der auffordert, einige von ihm benannte Leichtverwundete unbedingt vorzuziehen, da er sie im Rahmen seiner Auftragserfüllung für das laufende Gefechtsgeschehen zwingend benötigt? Gibt es hier argumentativ stichhaltige Unterschiede?

Bei der „distributiven Gerechtigkeit“ drängt jetzt übermächtig die militärische Notwendigkeit ins Bild, ärztliches Personal sieht „Benefizienz und Non-Malefizienz“ durch das Dilemma der Doppel-Loyalität bedroht, und dem Soldatenpatienten droht der Verlust jeglicher Autonomie: möglicherweise begründet, weil er auf dieses Recht im Rahmen seines Eides und des Versprechens zur Tapferkeit verzichtet habe? Aus einem grundsätzlich rettbaren wird dann ein Patient für Combat Palliative Care?

Internationales Humanitäres Recht, Genfer Konvention mit Zusatzprotokollen und sämtliche zivilen und militärischen Berufscodices international stimmen unisono und kategorisch darin überein, dass ausschließlich die medizinische Notwendigkeit als Entscheidungsgrundlage für die Triage dienen darf.

Trotzdem werden jüngst die Forderungen aus militärischen Kreisen nach Reverse-Triage bei militärischer Notwendigkeit immer lauter (Fandre M, 2020; Beldowicz BC et al, 2022; Marsh MK et al, 2022). Das Dilemma der Doppel-Loyalität für das Sanitätspersonal wächst dadurch massiv: „Patient First“ (i.e. ärztliche Werte führend) versus „Mission First“ (i.e. soldatische Werte führend). Die vorgeschlagene Annullierung des klassischen Arzt-Patient-Verhältnisses während einer Gefechtssituation (Adams MP 2008, S.230ff) bewerte ich sehr kritisch.

Die zivilen Überlegungen bei Katastrophenfällen aus Abbildung 2 könnten auf das militärische Setting übertragen werden, von einer einfachen Gefechtssituation mit Massenanfall von Verwundeten, über eine ausgedehnte Gefechtssituation im Sinne einer Large Scale Combat Operation (LSCO) bis hin zum Pendant einer desaströsen Katastrophe, nämlich einer extremen Gefechtssituation mit drohender Vernichtung der eigenen Kräfte (Abb. 4).

Die Anzahl palliativ zu betreuender Verwundeter nimmt mit diesen Steigerungen unweigerlich und dramatisch zu. Doch wer ist derjenige, der hier wie, wann und nach welchen Kriterien welche Entscheidungen treffen muss? Wie verbindlich sind diese Entscheidungen einerseits moralisch und andererseits juristisch?

Schlussbemerkungen

Getreu seinem Motto „Der Menschlichkeit verpflichtet“ halte ich es für eine heilige Verpflichtung des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, dafür zu kämpfen, die Anzahl Verwundeter, für die nur noch Combat Palliative Care bleibt, so gering wie möglich zu halten. Ethische Betrachtungen per se bieten dabei keine Lösung konkreter Einzelfallprobleme im Sinne einer „To-do-Liste für gutes Handeln“.

Sie können aber helfen bei Diskursen im Vorfeld konkreter Situationen und gemeinsam mit Vertretern der KampftruppeE überlegte und bessere Lösungen zu finden. Dem Entscheidungszwang im Ernstfall kann niemand entrinnen: „keine Entscheidung zu treffen“ ist auch eine Entscheidung, nämlich „die Entscheidung zu akzeptieren, die andere treffen“. In ethischen Dilemmata gibt es keine Entscheidungen ohne „Kosten“. Versuche, Dich so zu entscheiden, dass die Kosten möglichst gering bleiben.

Wehrmedizin und Wehrpharmazie 03 / 2025

Generalarzt a. D. Dr. Joachim Hoitz
Duvenstedter Triftweg 15
22397 Hamburg