Einleitung

Infektionskrankheiten gehören weltweit zu den herausforderndsten Gesundheitsproblemen. Militärangehörige sind aufgrund dienstlicher wie privater Exposition dem Risiko von Infektionskrankheiten ausgesetzt. In Einsätzen stehen oft nur eingeschränkte diagnostische Mittel zur Verfügung. Der Point-of-care-Ultraschall (POCUS) ist ein nützliches Instrument zur Erkennung und zum Management von Infektionskrankheiten. Als kostengünstige, nichtinvasive und bedside-fähige Bildgebung ermöglicht POCUS eine sofortige Beurteilung von Organveränderungen, ergänzt klinische und laborchemische Befunde, ist jederzeit wiederholbar und beeinflusst therapeutische Entscheidungen unmittelbar [3][8].

Der Artikel zeigt anhand einer PubMed-Recherche, wie POCUS zur Diagnose von Schistosomiasis, zum Management von Abszessen, zur Risikostratifizierung bei Dengue sowie zum Flüssigkeitsmonitoring bei komplizierter Malaria tropica beitragen kann.

Organveränderungen bei Schistosomiasis

Die durch Trematoden der Gattung Schistosoma(S.) verursachte Schistosomiasis ist eine Helminthose, die in tropischen und subtropischen Regionen weltweit, mit Schwerpunkt in Afrika, vorkommt. Betroffen sind Menschen mit Kontakt zu Süßwassergewässern sowie mit schlechten sanitären Bedingungen in Endemiegebieten.

Die Erkrankung verläuft unbehandelt chronifizierend und wird je nach Erreger in eine intestinale (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum) und eine urogenitale (S. haematobium) Schistosomiasis eingeteilt. Schistosomen durchlaufen einen komplexen Entwicklungszyklus.

Die adulten Würmer der intestinalen Schistosomiasis leben in den Mesenterialvenen und legen Eier ab, die aktiv in das Darmlumen wandern und dort ausgeschieden werden oder über die Pfortader in die Leber gelangen, wo präsinusoidal durch granulomatöse Inflammation eine periportale oder interseptale Fibrose entstehen kann.

Bei der urogenitalen Schistosomiasis leben die Adulten im Venenplexus des kleinen Beckens und der Harnblase; ihre Eier wandern in die Harnblase und werden ausgeschieden, wobei die granulomatöse Entzündung eine Fibrose verursacht.

Je nach Erreger treten gastrointestinale Symptome mit Bauchschmerzen, Durchfall, Hepatomegalie mit Zeichen der portalen Hypertension oder urogenitale Beschwerden mit Hämaturie, Dysurie, Hydronephrose und Niereninsuffizienz sowie vaginale Blutungen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr auf [2].

Sonografisch lassen sich mithilfe von standardisierten Protokollen der Weltgesundheitsorganisation wie Niamey, Basel oder FASUS Veränderungen der Leber und des Urogenitaltrakts nachweisen. Diese können entweder zu einer weiterführenden Abklärung mittels serologischer oder mikrobiologischer Verfahren führen oder die Krankheitsschwere sowie das Risiko von Komplikationen bei bekannter Infektion einschätzen [15][17][21].

Sonografische Befunde

Bei S. mansoni lassen sich echoreiche Verdickungen entlang der Pfortaderäste („Symmers fibrosis“) sowie ein sogenanntes „Pipestem-Muster“ als Zeichen der periportalen Fibrose darstellen (Abbildung 1). Bei S. japonicum kann eine echoreiche, netzartige, interseptale Fibrose („Netzwerkfibrose“, „Fischschuppenfibrose“) auftreten (Abbildung 2).

Die Erweiterung der Pfortader mit reduziertem Flussprofil und einem erhöhten Pfortaderquotienten (portal-vein-quotient PVQ), Gefäßkollateralen und Aszites korrelieren mit einer portalen Hypertension und gelten mit dem Fibrosegrad A-F als Zeichen eines möglicherweise komplikativen Verlaufs [17].

Der PVQ errechnet sich aus dem Pfortaderdurchmesser in Millimetern dividiert durch die Körpergröße in Metern und ermöglicht bei S. mansoni eine Abschätzung des Risikos für Ösophagusvarizenblutungen (<7,5 mm/m kein Risiko, 7,5–10mm/m 20–50% Risiko, >10 mm/m ≥ 70 % Risiko). Zudem können Verdickungen der Gallenblasenwand sowie eine Splenomegalie gesehen werden [17][16].

Bei urogenitaler Schistosomiasis sind eine fokale oder diffuse Verdickung der Harnblasenwand >5mm, intravesikale Tumoren oder Polypen, erweiterte Ureteren oder eine Hydronephrose sowie Kalzifikationen typische Befunde [15][21].

Die Therapie umfasst eine Behandlung mit Praziquantel, einem Antihelminthikum, sowie das Management von Komplikationen wie portale Hypertension mit Ösophagusvarizen oder Harnblasenkarzinomen [2].

Abszess

Haut- und Weichgewebsabszesse treten bei Erwachsenen häufiger auf als Organabszesse. Studien belegen, dass POCUS zuverlässig zwischen Erysipel oder Phlegmone und Abszessen unterscheiden kann, was das Management (konservativ oder chirurgisch) verbessern hilft. Organabszesse sind seltener und befinden sich vor allem in der Leber.

Die häufigsten Leberabszesse sind pyogen, Pilz- und Amöbenabszesse (Entamoeba histolytica). Pyogene Leberabszesse haben meist biliären Ursprung. Amöbenleberabszesse sind die häufigste extraintestinale Manifestation der Amöbiasis.

Bei Läsionen >2cm weist die Sonografie eine Sensitivität von bis zu 95% bei der Diagnose von Leberabszessen auf. Im B-Mode zeigen sich singuläre oder multiple fokale, scharf begrenzte, echofreie oder echoarme Läsionen. Binnenechos oder Septen können auftreten. Amöbenleberabszesse sind meist singulär und rundlich konfiguriert (Abbildung 3A). Eine alleinige sonografische Unterscheidung zwischen pyogenen und amöbenbedingten Abszessen ist nicht möglich.

Das Vermessen der Läsion(en) ist für die Beurteilung der Ausprägung, die Verlaufskontrolle und die Therapiesteuerung notwendig. Das Durchmustern der Leber kann zudem wesentliche Differenzialdiagnosen wie Cholezystitis oder biliäre Erkrankungen erfassen.

Contrast-enhanced Ultrasound (CEUS) verbessert die Sensitivität. Ein hyperämer Randsaum in der arteriellen Phase sowie eine Kontrastmittelaussparung des zentralen Bereiches sind typische Befunde (Abbildung 3B).

Drainagen können zur Entlastung und Materialgewinnung bei pyogenen Abszessen notwendig sein und sind POCUS-gesteuert durchführbar. Indikationen sind persistierendes Fieber bis 72 h nach Beginn einer antiinfektiven Therapie oder eine Größe von > 6 cm. Echinokokkose und extraintestinale Amöbiasis sollten bei hoher Wahrscheinlichkeit vor der Punktion serologisch ausgeschlossen werden, um iatrogene Absiedelungen zu verhindern [1][11][12][14].

Zur sonografischen Beurteilung der zystischen Echinokokkose wurde die WHO-IWGE (Informal Working Group on Echinococcosis)-Klassifikation etabliert. Die alveoläre Echinokokkose kann mittels EMUC (Echinococcosis Multilocularis Ulm Classification) Ultraschall-Klassifikationbeurteilt werden [10][20].

Detektion eines Capillary-Leak-Syndroms bei Dengue

Dengue ist eine durch Flaviviren verursachte Arbovirose, die durch weibliche Mücken der Spezies Aedes aegypti und Aedes albopictus übertragen wird. Endemisch in tropischen und subtropischen Regionen, breitet sich Dengue zunehmend auch in gemäßigten Zonen (z. B. Südeuropa) aus. Die weltweite Inzidenz steigt.

Bei Auftreten grippeähnlicher Beschwerden wie Fieber, starken Myalgien, (retroorbitalen) Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Petechien sowie makulopapulösen, morbilliformen Exanthemen mit ausgeprägtem weißem Dermografismus (Abbildung 4A) nach Aufenthalt in einem Endemiegebiet sollte an Dengue gedacht werden.

Die Diagnostik basiert auf dem Erregerdirektnachweis mittels Nukleinsäure-Amplifikations-Tests (NAT) oder NS1-Antigen sowie auf dem serologischen Nachweis. Hierbei sind zeitliche Abstände zu beachten. Der Erregerdirektnachweis ist in den ersten sieben Krankheitstagen, der serologische Nachweis frühestens ab Tag 5 nach Symptombeginn sinnvoll.

Nach WHO werden 3 Schweregrade unterschieden

• Dengue ohne Warnzeichen,
• Dengue mit Warnzeichen und
• schweres Dengue.

Warnzeichen sind anhaltendes Erbrechen, Bauchschmerzen mit Peritonismus, Lethargie, Hepatomegalie, Schleimhautblutungen und Flüssigkeitsüberladung.

Schweres Dengue ist durch starke Blutungen, Organdysfunktion und Capillary-Leak-Syndrom mit Schock gekennzeichnet. Es tritt bei 5 % der symptomatischen Fälle auf.

Laborchemische Kriterien für Dengue mit Warnzeichen sind ein Anstieg des Hämatokrits sowie eine Thrombozytopenie, die in einer Vielzahl der Fälle nachgewiesen werden können. Für das schwere Dengue wurden zusätzlich ein Anstieg der Transaminasen > 1000 U/l sowie weitere laborchemische Zeichen einer Organdysfunktion wie erhöhte LDH, CK und aPTT sowie erhöhter Harnstoff und erniedrigtes Albumin festgelegt.

POCUS stellt ein wichtiges diagnostisches Instrument zur schnellen Detektion eines Capillary-Leak-Syndroms zur Verfügung. Aszites, Pleura- oder Perikardergüsse sowie eine Verdickung der Gallenblasenwand > 3 mm sind wesentliche Hinweise darauf. Letztere scheint ein früher Prädiktor für schweres Dengue zu sein und sollte ein Grund für eine Hospitalisierung sein.

Schweres Dengue bedarf zwingend eines intensivmedizinischen Monitorings unter besonderer Berücksichtigung von Komorbiditäten, Volumenstatus und Diurese sowie von Blutungs- und Organkomplikationen. Eine kausale Therapie existiert derzeit nicht [4][19].

Volumenmanagement bei komplizierter Malaria tropica

Malaria tropica, verursacht durch das Protozoon Plasmodium (P.) falciparum, ist eine durch die weibliche Anophelesmücke übertragene fieberhafte Erkrankung, deren weltweite Fallzahl laut WHO im Jahr 2024 mit über 280 Millionen angegeben wurde. Besonders betroffen sind die Länder des subsaharischen Afrikas mit einem Anteil von 95 % der Fälle [5][22].

Typischerweise beginnt die Erkrankung mit Fieber, Schüttelfrost und Kopfschmerzen erregerzyklusbedingt ab dem 6. Tag in einem Endemiegebiet. Es können sich rasch schwere Verläufe entwickeln, nicht nur bei Vorliegen chronischer Erkrankungen, Immunsuppression, Schwangerschaft oder bei Kindern unter 5 Jahren.

Nach der deutschen Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Malaria“ von 2025 werden für die komplizierte Malaria tropica folgende Kriterien definiert:

• Bewusstseinseinschränkung,
• epileptische Anfälle,
• respiratorische Insuffizienz (periphere Sauerstoffsättigung < 92 %),
• Hypotension oder Schock,
• Spontanblutungen,
• Urinausscheidung < 400 ml/24 h oder Kreatinin > 2,5 mg/dl,
• Hämoglobinurie,
• ausgeprägte Schwäche,
• Hypoglykämie < 40 mg/dl,
• Hyperkaliämie > 5,5 mmol/l,
• Azidose oder Laktaterhöhung,
• schwere Anämie (Hb < 7g/dl),
• Bilirubin > 3 mg/dl mit Parasitämie > 100 000/µl (≥ 2 %) oder.
• Parasitämie (P. falciparum) > 250 000/µl (≥ 5 %).

Das Vorliegen eines der Kriterien erfüllt die Diagnose der komplizierten Malaria tropica.

Diagnostisch sind die Mikroskopie aus „Dickem Tropfen“ und Blutausstrich der Goldstandard und ermöglichen die Bestimmung der Parasitämie (Abbildung 4B). Darüber hinaus werden Antigenschnelltests und der Erregerdirektnachweis mittels PCR-Technik angewendet.

Die antiparasitäre Therapie der schweren Malaria erfolgt mit intravenösem Artesunate, gefolgt von einer oralen Anschlusstherapie mit einem artemisininhaltigen Kombinationspräparat. Zudem sollte eine bedarfsgerechte antipyretische und eine Volumentherapie erfolgen.

Das Flüssigkeitsmanagement bei komplizierter Malaria tropica kann herausfordernd sein, insbesondere bei Menschen mit chronischen kardialen und renalen Vorerkrankungen. Es gilt, einen Volumenmangel vorsichtig auszugleichen, ohne eine Überladung zu verursachen, die ein Lungenödem auslösen kann. Eine zu aggressive Volumengabe bei Kreislaufversagen oder akutem Nierenversagen mit Oligo- oder Anurie erhöht das Komplikationsrisiko.

Eine frühzeitige Vasopressortherapie und die Indikation zur Dialyse spielen eine wesentliche Rolle für die Kreislaufstabilisierung bei gleichzeitiger Vermeidung einer Überwässerung. Dies ist ein wesentlicher Unterschied zur Therapie der im klinischen Bild ähnlich verlaufenden bakteriellen Sepsis, bei der gemäß den aktuellen Empfehlungen deutlich größere Flüssigkeitsmengen erforderlich sind. Zu beachten ist, dass beide Krankheitsbilder gleichzeitig auftreten können [5][6].

POCUS zur Beurteilung des Volumenstatus

POCUS zur Darstellung der Vena cava inferior (VCI) sowie zur Lungendarstellung ist ein Verfahren zur schnellen Beurteilung des Volumenstatus. Dabei spielen ein VCI-Durchmesser > 2,1 cm und ein Kollapsibilitätsindex< 50 % als Zeichen einer Volumenüberladung, gemessen 2 cm unter der Einmündung in den rechten Ventrikel im M-Mode, sowie das Auftreten multipler B-Linien in der Lungensonografie als Korrelat eines Lungenödems eine entscheidende Rolle. Das Volumenmanagement bei schwerer Malaria tropica lässt sich entsprechend den Ultraschallbefunden anpassen [5][7][13].

Fazit

POCUS in der Infektiologie und Tropenmedizin ist ein kostengünstiges, nicht invasives, bedside-fähiges Instrument zur Klärung diagnostischer Fragen, beeinflusst das Therapiemanagement unmittelbar und dient der Verlaufskontrolle. Militärärztinnen und -ärzte sollten im Rahmen ihrer Ausbildung Kenntnisse im Umgang mit Ultraschall, Normalbefunden und Pathologien erwerben. POCUS sollte in keinem Einsatz fehlen.

Kernsätze

• POCUS trägt zur Abschätzung des Komplikationsrisikos bei Schistosomiasis bei.
• POCUS hilft bei der Differenzierung von Abszessen.
• POCUS identifiziert schwere Dengue-Verläufe.
• POCUS unterstützt das Volumenmanagement bei komplizierter Malaria tropica.
• POCUS sollte jeder Sanitätsoffizier (Arzt) beherrschen.

Literatur

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5. Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit (DTG). Diagnostik und Therapie der Malaria[Internet]. AWMF 2025.[letzter Zugriff: 13. Mai 2026]; verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/042-001. mehr lesen
6. Deutsche Sepsis-Gesellschaft, Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). S3-Leitlinie: Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge – Update 2025 [Internet].AWMF 2025.[Letzter Zigriff: 13. Mai 2026]; verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/079-001l_S3_Sepsis-Praevention-Diagnose-Therapie-Nachsorge_2025-07.pdf. mehr lesen
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Wehrmedizinische Monatsschrift 6-7/2026