Ultraschallgestützte perkutane Interventionen sind zentrale minimalinvasive Verfahren in der Diagnostik und Therapie. Sie ermöglichen die präzise, bildgesteuerte Punktion, Biopsie und Drainage unter Echtzeitkontrolle und haben zahlreiche offene Eingriffe ersetzt. Dieser Artikel stellt die wichtigsten Interventionen und technischen Aspekte vor und beleuchtet deren Bedeutung für Einsätze.
In der Historie wurden diagnostische Punktionen bereits lange vor der modernen Bildgebung durchgeführt, zunächst orientiert an der Palpation und an anatomischen Landmarken. Die erste Leberpunktion wird auf das Jahr 1895 datiert [6].
Mit der Verfügbarkeit der Sonografie entwickelte sich die ultraschallgestützte Punktion zu einem Standardverfahren, da sie als einziges bildgebendes Verfahren ermöglicht, während des Punktionsvorgangs die Punktionsnadel, die Zielläsion und die umgebenden Strukturen in Echtzeit darzustellen.
Daher ist eine zielgenaue und gewebeschonende Punktion auch von kleinen Strukturen möglich. Dabei sind ultraschallgestützte Interventionen deutlich weniger invasiv als chirurgische Eingriffe, in der Regel schneller verfügbar und kostengünstiger [13]. Viele Interventionen können in Lokalanästhesie durchgeführt werden; alternativ ist eine periinterventionelle Analgosedierung möglich. Aufgrund dieser Vorteile haben ultraschallgestützte Interventionen chirurgische Eingriffe in vielen Indikationen ersetzt und gehören heute zu den wichtigsten minimalinvasiven Verfahren mit hohem Stellenwert in der Diagnostik und Therapie vieler Erkrankungen [8][13].
Terminologie
Punktion steht als Überbegriff für das Einführen einer Hohlnadel in den Körper. Mit Hilfe der Punktion können Flüssigkeiten oder Gewebe (Biopsat) entnommen werden.
Drainage bezeichnet die Ableitung von Flüssigkeiten oder Gasen über einen eingelegten Drainagekatheter.
Biopsie bezeichnet den Vorgang der Gewebeentnahme und kann mittels verschiedener Techniken durchgeführt werden. In diesem Artikel wird auf die perkutane Biopsie mittels Feinnadelaspiration und Stanzbiopsie fokussiert.
Feinnadelaspiration bezeichnet die Gewebeentnahme mit einer sehr dünnen Nadel (Durchmesser ≤1 mm, > 18 Gauge). Die Probengewinnung erfolgt durch Aspiration, dabei werden einzelne Zellverbände, aber kaum zusammenhängende Gewebestücke gewonnen.
Stanzbiopsien werden über einen Schneidmechanismus Gewebezylinder aus der Zielläsion herausgestanzt, dazu werden in der Regel großkalibrigere Hohlnadeln mit Gewebeentnahmemechanismus genutzt (Durchmesser > 1 mm, < 18 Gauge). Ziel ist die Gewinnung einer ausreichenden Gewebeprobe für die histologische, immunhistochemische und gegebenenfalls die molekularpathologische Analyse [12].
Indikationsstellung und Vorbereitung
Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach der klinischen Fragestellung, der Lokalisation, einer Nutzen-Risiko-Abwägung sowie dem Patientenwunsch.
Nach der klinischen Zielstellung lassen sich Punktionen in therapeutische und diagnostische Punktionen einteilen.
Therapeutische Punktionen sind zum Beispiel Entlastungspunktionen bei Perikard- oder Pleuraerguss bzw. Aszites. Hier gibt es klare Indikationen zur Punktion, die in Abwägung mit den oben genannten Faktoren zu beachten sind [3][4][5].
Diagnostische Punktionen dienen der Asservierung flüssigen oder festen Probenmaterials zur laborchemischen, mikrobiologischen oder histopathologischen Untersuchung. Zum Beispiel bei Pleuraergüssen ist für diese diagnostischen Zwecke die Asservierung von circa 50 ml Erguss ausreichend.
Zusätzlich muss präinterventionell die Dringlichkeit geklärt werden, also ob es sich um eine notfallmäßige, dringliche oder elektive Punktion handelt. Während bei elektiven Punktionen das Punktionsrisiko weitestmöglich minimiert werden muss (Absetzen der Antikoagulation, Nüchternheit) und höhere Maßstäbe an die Qualität der Aufklärung angelegt werden, müssen diese Faktoren im Notfall gegen den potenziellen Nutzen einer schnellstmöglichen Intervention abgewogen werden.
Die klassischen Interventionsrisiken wie Blutung, Infektion, Verletzung von Nachbarstrukturen, allergische Reaktionen und Schmerzen müssen präinterventionell berücksichtigt und im Aufklärungsgespräch thematisiert werden.
Besonders die Reduzierung des Blutungsrisikos sollte im Mittelpunkt präventiver Überlegungen stehen. Dazu gehören die Bewertung des Blutungsrisikos im Zusammenhang mit der Intervention, die Anamnese zu Gerinnungsstörungen und Blutungsereignissen, die Überprüfung relevanter Laborwerte (wie Thrombozyten, PTT, INR, Serumkreatinin) sowie das Management von gerinnungshemmenden Medikamenten.
Im Falle einer periinterventionellen Analgosedierung müssen zusätzliche potenzielle Risiken wie Atemwegsprobleme, Atemversagen, Hypotonie/Schock und maligne Hyperthermie beachtet werden. Als Schutzmaßnahmen sollten präinterventionell Nüchternheit, periinterventionelles Monitoring der Vitalparameter sowie das Vorhalten eines Notfallwagens eingehalten werden. Aufgrund der vielen zu beachtenden Faktoren hat sich in unserer Klinik die verpflichtende Anwendung einer präinterventionellen Checkliste zur Erhöhung der Patientensicherheit bewährt.
Instrumentarium für ultraschallgestützte Interventionen
Parazentesen in der Pleura- und Peritonealhöhle erfolgen in der Regel mit Punktionsnadeln, die aus einer flexiblen, atraumatischen äußeren Hohlkanüle und einer starren, spitzen Innennadel bestehen. Während hierzu viele Jahre Venenverweilkatheter verwendet wurden, sind heute spezielle Punktionsnadeln mit zusätzlichen Drainageöffnungen (z. B. Schlottmann-Nadel) in vielen Krankenhäusern Standard. Bei deutlich erhöhtem Punktionsrisiko, wie zum Beispiel bei der Pleurapunktion beatmeter Patienten, kommen auch spezielle atraumatische Sicherheitsnadeln (Veres-Nadel) zum Einsatz.
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