Die Sonografie ist in der Hämatologie und internistischen Onkologie ein etabliertes, strahlenfreies und vielseitiges Bildgebungsverfahren. Trotz methodischer Limitationen ist sie insbesondere für die Echtzeitdiagnostik und sonografisch gesteuerte Biopsien von zentraler Bedeutung.

Die Sonografie ist eine in der Hämatologie und internistischen Onkologie anerkannte Untersuchung, die vielfältige Optionen bietet, aber auch bestimmte Einschränkungen hat, die im klinischen Alltag berücksichtigt werden müssen. Die Verwendung der Sonografie muss dabei unter Berücksichtigung der spezifischen Vor- und Nachteile im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren, insbesondere zu den unterschiedlichen radiologischen und nuklearmedizinischen Schnittbildgebungsverfahren, erfolgen.

Als Limitationen der Methodik müssen zum einen die eingeschränkte Übersicht und zum anderen die Schallauslöschungen durch Luft und Knochen genannt werden. Außerdem weist die Methodik eine ausgeprägte Untersucherabhängigkeit auf.

Demgegenüber sind als Vorteile vergleichsweise geringe Kosten, ubiquitäre Nutzbarkeit, fehlende Strahlenbelastung sowie eine hohe Ortsauflösung und die Realtime-Darstellung bewegter Strukturen (z. B. Darm, Herz, Lunge) zu nennen. Zudem wären histologische Sicherungen ohne sonografisch-gestützte Verfahren heutzutage kaum denkbar, was in Zeiten von zunehmender histopathologischer und molekularer Diagnostik wichtiger denn je ist.

Schlüsselwörter: Sonografie, Hämatologie, Onkologie, Histologie

Einleitung und Hintergrund

Sonografische Untersuchungen sind heute ein essenzieller Bestandteil der Diagnostik in der Hämatologie und Onkologie. Am Bundeswehrkrankenhaus Berlin werden sie vom erfahrenen Ultraschall-Team mit DEGUM Stufe 3 durchgeführt und bilden eine wichtige Grundlage für die Diagnostik und Behandlung maligner Erkrankungen. Die Anwendungsgebiete sind vielfältig, wenngleich sie spezifischen Limitationen unterliegen.

Konkret sind histologische Sicherungen, differenzialdiagnostische Erwägungen als ergänzende Verfahren zur klassischen Schnittbildgebung oder strukturierten Verlaufskontrollen und Nachsorgen heutzutage ohne die Sonografie nicht denkbar. Dabei entwickelte sich diese in den letzten Jahren, simultan zu allen anderen bildgebenden Verfahren, sukzessive weiter.

So bieten in der Ultraschalldiagnostik die deutlich verbesserte Bildqualität, neuere hochsensitive Dopplerverfahren zur Darstellung der Mikrovaskularisation, die Kontrastmittelsonografie oder elastografische Verfahren auch neue Möglichkeiten in der Beurteilung neoplastischer Erkrankungen.

Im Gleichschritt haben sich die diagnostischen und therapeutischen Verfahren der Endosonografie weiterentwickelt, was insbesondere bei gastrointestinalen Tumoren und im palliativmedizinischen Bereich zu stetigen Verbesserungen der klinischen Versorgung geführt hat. Exemplarisch soll diesbezüglich die am Bundeswehrkrankenhaus Berlin gut etablierte endosonographisch-gestützte Gastroenterostomie erwähnt werden, die sich im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren bei malignen intestinalen Obstruktionen als überlegen erwies [1].

Vorteile der Sonographie in der Onkologie

Die Vorteile der Methode begründen den Stellenwert der Sonografie in der Hämatologie und internistischen Onkologie. Zum einen sind dies die fehlende Strahlenbelastung, die niedrigen Kosten sowie die ubiquitäre Verfügbarkeit. Aufgrund dieser Eigenschaften ist die Sonografie exemplarisch ein hervorragendes Instrument für strukturierte Nachsorgeuntersuchungen, beispielsweise bei Lymphomen, welche zum großen Teil in ambulanten onkologischen Schwerpunktpraxen erfolgen (Abbildung 1).

Ein weiterer relevanter Vorteil ist die hohe Ortsauflösung, insbesondere oberflächennaher Strukturen, welche unter anderem bei der Differentialdiagnostik von Lymphadenopathien eine große Rolle spielt. Die ergänzende Beurteilung des Vaskularisationsmusters durch Hinzunahme des Farb-Doppler-Modus, ebenso wie die Einführung der Elastografie haben in der Beurteilung von Lymphadenopathien die differentialdiagnostische Einschätzung deutlich verbessert (Abbildungen 2 und 3). Unnötige invasive Maßnahmen lassen sich auf diese Weise minimieren [2][3][4].

In geübten Händen kann durch die exakte Lokalisierung und Binnendifferenzierung von zu bioptierenden Strukturen die Rate einer erfolgreichen histologischen Sicherung optimiert werden. Generell muss dabei klargestellt werden, dass aufgrund der geringen Invasivität und guten Verfügbarkeit ein Großteil der histologischen Sicherungen – auch bei Lymphomen – heutzutage Sonografie-gestützt erfolgt und ohne diese Technik ein klinischer Alltag in der Hämatologie und internistischen Onkologie nicht mehr denkbar wäre.

Für ein möglichst erfolgreiches Vorgehen ist dabei die richtige Wahl der Nadel sowie eine optimierte Punktionsstrategie zu beachten [5][6]. Insbesondere da molekularpathologische Untersuchungen immer mehr zunehmen und Verlaufsbiopsien nach etwaigen Vortherapien bei vielen hämato-onkologischen Erkrankungen mittlerweile als State-of-the-Art bezeichnet werden müssen (Abbildung 4).

Auch lokal-therapeutische Verfahren, wie beispielsweise die Brachytherapie, erfolgen je nach Zentrum teilweise Sonografie-gestützt, sodass der Stellenwert nicht nur in der Diagnostik, sondern auch bei therapeutischen Verfahren besteht. Eine weitere Stärke der Sonografie ergibt sich durch Hinzunahme von Kontrastmittel (CEUS – „contrast enhanced ultrasound“), wodurch sich durch Beurteilung des Kontrastmittel-Verhaltens vor allem hepatische und lienale Läsionen gut differenzieren und weiter einordnen lassen.

Mit standardisierten Algorithmen, wie beispielsweise dem ESCULAP, lässt sich mit Hilfe des CEUS eine Sensitivität von über 90 % im Erkennen von hepatozellulären Karzinomen erreichen (Abbildung 5) [7].