Die Palliativmedizin stellt eine medizinische Behandlungsphilosophie dar, die sich konsequent an der Lebensqualität der Patientinnen und Patienten orientiert und auf einem evidenzbasierten Fundament beruht. Sie umfasst ein breites Spektrum spezialisierter Maßnahmen, von denen Betroffene und deren An- und Zugehörige insbesondere durch einen multiprofessionellen und interdisziplinären Ansatz profitieren.

Randomisierte kontrollierte Studien belegen, dass die frühe Integration („early integration“) palliativmedizinischer Versorgung in den Krankheitsverlauf bis hin zur EndofLifeCare die Symptomlast signifikant reduziert und die Lebensqualität verbessert. Palliativmedizin steht zugleich für ein humanistisches Verständnis moderner Medizin, das innovative und teils kostenintensive Therapien mit den individuellen Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten in Einklang bringt.

Durch eine ressourcensensible Gestaltung der Versorgung können körperliche, psychische, psychosoziale und spirituelle Bedürfnisse gleichermaßen berücksichtigt werden. Ein weiterer zentraler Aspekt betrifft die Selbstfürsorge des Behandlungsteams. Systematische Übersichtsarbeiten belegen, dass die Burnout-Prävalenz unter Palliativfachkräften wie auch in anderen medizinischen Fachgruppen erheblich ist (zwischen 3 % und 66 % je nach Setting) und dass gezielte Interventionen wie PeerCoaching und Kommunikationstrainings wirksame Effekte zeigen.

Schnittstellen von Palliativmedizin und Akut/Notfallmedizin

Aktuell existiert keine einheitliche Nomenklatur für die Verbindung von Palliativmedizin und taktischer Notfallmedizin. Am weitesten verbreitet ist der Begriff der „Expectant Care“, der als Triagekategorie Patientinnen und Patienten mit schwersten Verletzungen oder Erkrankungen kennzeichnet, deren Überlebenschancen unter den maximal verfügbaren Einsatzressourcen als gering bewertet werden oder für deren Behandlung überlebensnotwendige Ressourcen fehlen.

Patienten dieser Behandlungsgruppe werden je nach Triageschema explizit einem palliativmedizinischen Behandlungskonzept zugeordnet. Weniger verbreitet sind die Termini „deployed palliative care“, „tactical palliative care“ oder „combat palliative care“. Während die Zahl palliativmedizinischer Publikationen im Bereich der Notfall- und Kata­strophenmedizin in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat, liegen bisher nur wenige aktuelle Arbeiten aus der taktischen Medizin vor.

Es überrascht daher nicht, dass die Anwendung palliativmedizinischer Prinzipien im militärischen Kontext bislang weder systematisch implementiert noch strukturell verankert ist. Eine Ausnahme stellt die Clinical Practice Guideline (CPG) des amerikanischen Joint Trauma System (JTS) dar, die 2021 Empfehlungen zur Prolonged Casualty Care (PCC) veröffentlichte.

Diese fokussiert insbesondere auf die EndofLife Versorgung mit Hinweisen zur medikamentösen und nichtmedikamentösen Symptomkontrolle. Ziel ist es, trotz fehlender kurativer Optionen ein würdevolles Sterben unter Wahrung militärischer Rahmenbedingungen zu ermöglichen.

Die Rolle der Palliativmedizin wird hingegen in Deutschland zunehmend stärker betont. Die wichtigsten medizinischen Fachgesellschaften veröffentlichten 2023 ein Konsensuspapier zu „Palliativmedizinischen Aspekten in der klinischen Akut- und Notfallmedizin sowie Intensivmedizin“, das unter anderem Symptomkontrolle, Kommunikation, Prävention von moral distress und spirituelle Begleitung in den Vordergrund stellt.

Ergänzend legte die S2kLeitlinie „Katastrophenmedizinische prähospitale Behandlungsleitlinien“ dar, wie palliativmedizinische Prinzipien auch in potentiellen Großschadensszenarien im Rahmen der Bündnisverteidigung zu integrieren sind. Zudem werden Empfehlungen zur Prognostik von spezifischen Erkrankungsbildern, wie dem schweren SHT ausgesprochen, die auch unter den Bedingungen der taktischen Medizin diskutiert werden müssen.

Damit wird klar: Auch in hochdynamischen und ressourcenlimitierten Einsatzsituationen müssen palliativmedizinische Grundprinzipien berücksichtigt werden sowohl im zivilen Katastrophenschutz als auch im militärischen Gefechtseinsatz.

Zusammenfassend lassen sich die zentralen Schnittstellen und Themenschwerpunkte von Palliativmedizin und Akut- und Notfallmedizin in vier Kernbereiche gliedern. Erstens steht die Identifikation individueller Patientenbedürfnisse im Vordergrund, einschließlich der End-of-Life Versorgung. Zweitens ist eine präzise Prognosestellung mit klarer Kommunikation essenziell, um Patientinnen und Patienten, Kameraden sowie die taktischen Führer vor Ort angemessen einzubeziehen.

Drittens gewinnt die gerechte und ressourcensensible Verteilung verfügbarer Mittel im Einsatzkontext besondere Bedeutung. Viertens ist die Förderung von Teamresilienz und Gerechtigkeit entscheidend, um die Leistungsfähigkeit des Behandlungsteams zu erhalten und die Einheit als Ganzes zu stärken.

Beispiel: Symptomkontrolle im Einsatzkontext

In diversen internationalen und nationalen Untersuchungen wurde übereinstimmend die Relevanz spezifischer Kompetenzen in der palliativmedizinischen Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Notfallmedizin hervorgehoben. Besonders relevant ist hierbei die Symptomkontrolle von Schmerz, Luftnot und Angst. Grundsätzlich lassen sich nicht-pharmakologische und pharmako­logische Maßnahmen unterscheiden.

Zu den wirksamen nicht-pharmakologischen Interventionen zählen Lagerung, Ernährung, Wärmeerhalt und Kommunikation. Hinsichtlich der Pharmakotherapie sind insbesondere Nicht-Opioid-Analgetika (z. B. NSAR, Methoxyfluran), Opioide sowie Co-Analgetika bedeutsam. Bei starken Schmerzen empfiehlt sich eine Kombinationstherapie. Hier hat sich auch S-Ketamin bewährt, das aufgrund seiner vielfältigen Applikationswege in unterschiedlichen Einsatzphasen und Indikationen (z. B. Schmerz, Agitation) eingesetzt werden kann.

Nicht zufriedenstellend kontrollierbare Symptome wie Angst oder Agitation können eine gezielte Sedierung mit Benzodiazepinen, etwa Midazolam, erforderlich machen. Aus palliativmedizinischer Sicht ist neben der Verfügbarkeit der Medikamente auch die Ausbildung im gesamten Indikationsspektrum von hoher Relevanz. Dazu zählen Szenarien der Tactical Combat Casualty Care (TCCC), der Transportstabilisierung und der End-of-Life Care.

Dabei muss den Anwendern vermittelt werden, dass in einer End-of-life Care Situation eine Sedierung intendiert und eine mögliche Verkürzung der Lebenszeit im Rahmen einer suffizienten Symptomkontrolle gerechtfertigt ist. Daten aus dem Joint Trauma System verdeutlichen die Notwendigkeit standardisierter SOPs, die eine hinreichende Symptomkontrolle gewährleisten und zugleich rechtlich wie ethisch abgesichert sind.

Empfehlungen des Forschungsverbundes SedPall der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) können hierbei als empirisch und normativ fundierte Grundlage dienen, um Handlungsempfehlungen für den Einsatz sedierender Medikamente zu entwickeln.

Grundsätzlich ist eine deutliche Kluft zwischen den Anforderungen an die versorgenden Kräfte und den zu Verfügung stehenden Ressourcen und der Expertise festzuhalten.

Wehrmedizin und Wehrpharmazie 03 / 2025

Für die Verfasser:

Med.-Dir. Dr. med. Frank Stachulski
Klinik für Neurologie, Leitung PCT BwKrhs Berlin
Bundeswehrkrankenhaus Berlin
Scharnhorststraße 15
10113 Berlin